Formulario de Evaluación al Paciente
Información de Paciente
Nombre
Nombre
Apellido
Edad
Fecha de Nacimiento
-
Day
-
Month
Year
Fecha
Gender
Hombre
Mujer
Email
ejemplo@ejemplo.com
Número de Teléfono
-
Código de área
Número de Teléfono
Dirección
Dirección de la Calle
Dirección de la Calle 2
Ciudad
Estado / Provincia
Código Postal
Estado Marital
Soltero
Casado
Divorciado
Viduo
Ocupación
Educación Obtenida
Datos Médicos
Queja
Diagnóstico
Altura (cm)
Peso (kg)
Temperatura (Cº)
Presión Arterial (mmHg)
Pulsaciones (bpm)
Respiración (bpm)
¿Tienes alguna alergia?
Comida
Ambiental
Medicación
No se conocen alergias
Other
¿Estás tomando alguna medicación actualmente?
Alguna medicación como suplementos
Problemas médicos existentes/condiciones
Hospitalización Previa
Proporciona las razones y el tratamiento
Historial de Enfermedades Familiares
Asma
Problema Cardiovascular
Diabetes
Hipertensión
Tuberculosis
Other
Evaluación
Revisión del Sistema
Rows
Normal
No Normal
Notas/Comentarios
Sensorial (ojos, oídos, nariz, garganta)
1
2
Musculoskeletal (Movilidad)
3
4
Integumentario (Rojeces, irritaciones, palidez)
5
6
Neuro vascular (Dolores, ataques, sensación)
7
8
Circulatorio (Piel, edema)
9
10
Respiración (Falta de aire)
11
12
Dental (Dentadura)
13
14
Psycho-social (Alucinaciones)
15
16
Nutrición (Dieta, cambio de peso)
17
18
Eliminación (Restreñimiento, Incontinencia)
19
20
Comentarios Adicionales
Objetivos de cuidado
Plan de Gestión
Nombre del Médico
Nombre
Apellido
Firma del Médico
Fecha Firmado
-
Day
-
Month
Year
Fecha
Enviar
Imprimir
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