Historia Clínica Paciente

HISTORIA CLINICA
A continuación usted encontrará una serie de preguntas relacionadas a su salud. Es sumamente importante que las responda de forma honesta, ya que éstas podrían ser trascendentales al planear y ejecutar su tratamiento.
Esta información nos ayudará a tomar todas las precauciones y resguardos necesarios para su salud, además de contribuir a brindarle un apropiado cuidado dental. En caso de no tener seguridad respecto a alguna pregunta planteada, o bien no entender su significado o importancia, o cómo esta se relaciona con su estado de salud, le rogamos conversarlo con el doctor.
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE
NombreApellido
SEXO*
FemeninoMasculino
FECHA NACIMIENTO*
DayMonthYear
Fecha
Edad*
Si es menor o envejeciente nombre del responsable
NombreApellido
Parentesco del responsable
PadreMadreFamiliarTutor LegalOtro
Lugar de Trabajo
Indicar nombre de la empresa, si es independiente, es ama de casa o desempleado
ASEGURADORA*
NINGUNASENASA CONTRIBUTIVOARS HUMANOARS PRIMERA DE HUMANOARS MAPFRE SALUDARS RESERVASARS BANCO CENTRALASEMAPARS APSARS META SALUDARS MONUMENTAL DE SEGUROSARS SIMAGSENASA SUBSIDIADO (NO TIENE COBERTURA)ARS UNIVERSAL (NO TIENE COBERTURA)FUTURO (NO TIENE COBERTURA)RENACER (NO TIENE COBERTURA)SEMMA (NO TIENE COBERTURA)GMA (NO TIENE COBERTURA)CMD (NO TIENE COBERTURA)Otro
NUMERO DE CELULAR*
800-000-0000
NUMERO DE TELEFONO
800-000-0000
Dirección*
Nombre de la calle y numero de casa o edificio
Nombre del Sector
CiudadEstado / Provincia
Código Postal País

COVID- 19 (marque únicamente la opción que aplique)*

	SI	NO	No sabe
¿Ha sidodiagnosticado positivo con COVID-19?
¿En caso afirmativo, tiene más de 21 días desde su ultima prueba negativa?
¿Ha presentado síntomas de fiebre o gripe en los últimos días?
¿Ha estado en contacto con un paciente positivo de COVID-19?
Ha recibido la primera dosis de la vacuna contra COVID-19
Ha recibido la segunda dosis de la vacuna contra COVID-19

Si es mujer, ¿está o tiene sospecha de estar embarazada?*
SiNoNo Estoy Segura
En Caso afirmativo, ¿Todo transcurre normalmente?
SiNoEstoy en tratamiento

ANTECEDENTES MEDICOS PERSONALES: (marque únicamente la opción que aplique)*

	SI	NO	No sabe
Dolores de cabeza, convulsiones, mareos, parálisis
Anemia, desórdenes sanguíneos o problemas de coagulación
Ulcera, gastritis, cirrosis, colitis, hemorroides
Asma, amigdalitis. enfisema, afección laríngea o en bronquios
Diabetes
Enfermedades de la tiroides, alteracionesde las grasas o ácidos úrico sanguíneos
Cirugías, traumas, (accidentes)
Cáncer, tumores, radioterapia o quimioterapia
Hipertensión, infartos, anginas, soplos,arritmias, enfermedad coronaria
Infecciosos: Ha tenido o sospecha tener Hepatitis, tuberculosis, SIDA o HIV (+), sífilis o alguna enfermedad infecciosa grave?
Infecciones de la piel
Enfermedades renales

ANTECEDENTES ODONTOLOGICOS: (marque únicamente la opción que aplique)*

	SI	NO	No sabe
¿Ha sidosometido a tratamientos odontológicos previos?
¿Usa o ha usadoalgún tipo de aparatología?
¿Harecibido instrucciones en salud oral?
¿Usa elhilo dental, enjuague bucal u otros elementos de higiene oral?
¿Se ha realizado alguna extracción o cirugía Bucal?
En caso afirmativo de la respuesta anterior, ¿Ha presentado alguna complicación? Parestesia, Mala Cicatrización o sangrado abundante?
¿Sufre de Queilofagia (Morderse los labios)?
¿Sufre de Onicofagia (Morderse las uñas?
¿Sufre de Bruxismo (Apretar los Dientes)
¿Se chupa el dedo?
¿Ha tenido una experiencia negativa en una visita previa al Odontólogo? o ¿Tiene Fobia?

¿Cuál es el principal motivo de su consulta Odontológica*
Primera Visita al OdontólogoChequeo o Consulta de RutinaEvaluación CompletaProfilaxis de rutinaBlanqueamientoDolor DentalPérdida Dental (Prótesis)Sangrado de EncíasOrtodoncia o mal formación dentalHalitosis o Mal AlientoCaries o EmpasteExtracción IndicadaEndodoncia IndicadaFractura DentalAfta o inflamación tejidos blandosInsatisfacción con dentista habitualCarillas DentalesOther
¿Tiene usted alguna discapacidad?*
SINO
DISCAPACIDAD
¿Usted fuma?*
SINO
ALCOHOL: ¿Toma usted alcohol?*
SINO
CAFE: ¿Toma usted café?*
SINO
¿Toma usted algún medicamento de forma habitual?*
SINO
MEDICAMENTOS HABITUALES
ALERGIA A ALGUN MEDICAMENTO O ALIMENTOS*
SINO
NOMBRE LOS MEDICAMENTO Y/O ALIMENTOS A LOS QUE ES ALERGICO
ALGUNA OBSERVACION AL MOMENTO SOBRE SU SALUD
Declaración: El paciente registra y declara que toda la información indicada u omitida en esta historia clínica es de su exclusiva responsabilidad, liberando expresamente a nuestra empresa de cualquier responsabilidad, tanto civil como penal, que pudiera producirse como consecuencia de información errónea, incompleta, falsa u omitida.
El paciente entrega esta información sólo para efectos de su procedimiento, esta información no podrá ser divulgada a terceras personas sin su previo consentimiento salvo requerimientos judiciales.
El paciente que firma la presente ficha declara expresamente conocer y aceptar a su plena y total satisfacción lo anteriormente expuesto.
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