Formulario de historial médico
Nombre completo
Nombre
Apellido
¿Cuál es su edad?
¿Cuál es su género?
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Número de contacto
Format: (000) 000-0000.
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example@example.com
Marque las condiciones que se aplican a usted o a cualquier miembro de su familia inmediata:
Asma
Cáncer
Enfermedad cardíaca
Diabetes
Hipertensión
Trastorno psiquiátrico
Epilepsia
Otro
Marque los síntomas que está experimentando actualmente:
Dolor torácico.
Respiratorio.
Enfermedad cardíaca.
Cardiovascular.
Hematológico.
Linfático.
Neurológico.
Psiquiátrico.
Gastrointestinal.
Genitourinario.
Aumento de peso.
Pérdida de peso.
Musculoesquelético.
Other
¿Está tomando algún medicamento?
Sí
No
Escríbalos en una lista
¿Tiene alergia a algún medicamento?
Sí
No
No lo sé
Escríbalos en una lista
¿Consumes algún tipo de tabaco o lo has consumido alguna vez?
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Sí
No
¿Qué tipo de productos de tabaco? ¿Cuánto tiempo los ha consumido/los consume?
¿Consumes algún tipo de droga ilegal o las has consumido alguna vez?
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Sí
No
¿Qué tipo de drogas? ¿Cuánto tiempo las has consumido/las has estado consumiendo?
¿Con qué frecuencia consume alcohol?
Diariamente
Semanalmente
Mensualmente
De vez en cuando
Nunca
Enviar
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