Formulario de consentimiento médico en línea
Datos del paciente
Nombre
Edad
Fecha de nacimiento
-
Mes
-
Día
Año
Fecha
Género
Please Select
Masculino
Femenino
Email
Número de teléfono
Format: (000) 000-0000.
Dirección
Dirección de la calle
Dirección de la calle Línea 2
Ciudad
Estado / Provincia
Código Postal
Nombre de seguro sanitario
ID de póliza de seguro
Paquete/Tipo de seguro
Datos de contacto de los padres/tutores o de emergencia
Nombre de persona de contacto
Número de teléfono
Format: (000) 000-0000.
Número de teléfono secundario
Format: (000) 000-0000.
Datos médicos
Tipo de sangre
Please Select
A
B
AB
O
¿Llevas gafas o lentes de contacto?
Sí
No
¿Está vacunado? En caso afirmativo, indique las vacunas que ha recibido.
¿Tiene alguna alergia conocida? En caso afirmativo, especifíquela a continuación.
¿Está tomando algún medicamento actualmente? En caso afirmativo, indique los medicamentos y los motivos por los que los está tomando.
¿Cuál es su estado de salud actual? ¿Padece alguna enfermedad contagiosa, problemas cardiovasculares, diabetes, asma, etc.?
Reconocimiento, autorización y renuncia
Autorizo al [Hospital ABC] a realizar el tratamiento o procedimiento necesario a mí o a mi dependiente (para padres/tutores).
Confirmo que los médicos me han explicado detalladamente el procedimiento y cómo me ayudará con mi estado actual.
Autorizo el uso de anestesia y comprendo los efectos secundarios que puedo experimentar como consecuencia de ella.
Autorizo la transfusión de sangre en caso de emergencia.
Comprendo los riesgos y complicaciones que pueden surgir si no sigo las instrucciones que se me den después del procedimiento, que incluyen el tratamiento posterior y los seguimientos.
Comprendo que no puedo comer ni beber entre 4 y 6 horas antes del procedimiento.
Reconozco que toda la información que he proporcionado en este formulario es verdadera y precisa.
Firma del paciente/padre/tutor
Fecha de firma
-
Mes
-
Día
Año
1
Enviar
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