Formulario de pedido de suministros para clientes
Fecha del pedido
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Fecha
Tipo de pedido
Entrega
Recogida
Nombre del cliente
Nombre
Apellido
Correo electrónico
ejemplo@ejemplo.com
Número de teléfono
Format: (000) 000-0000.
Nombre del consultorio, clÃnica u hospital
Departamento
Dirección de entrega
Calle y número
Street Address Line 2
Ciudad
Estado / Provincia
Código postal
Indique la cantidad que necesita de cada producto:
Rows
Cantidad
Precio ($)
Total
Alcohol
Espátula cervical
Cepillo cervical
Bolsa con cierre hermético
Bolsa para muestras congeladas
Bolsa para muestras a temperatura ambiente
Bolsa para muestras peligrosas
Recipiente para muestras de esputo
Recipiente para muestras de orina
Recipiente para muestras
Kit para muestras de sangre
Kit de hisopos
Kit para muestras de meconio y cordón umbilical
Kit para prueba de aliento
Kit para prueba de aliento con urea
Formalina
Torniquete
Agujas
Jeringas
Caja de envÃo
Importe total ($)
Método de pago
Tarjeta de crédito
Cheque
Transferencia bancaria internacional
Transferencia bancaria
PayPal
Comentarios o instrucciones especiales
RECORDATORIOS
Nos pondremos en contacto con usted en un plazo de 24 a 48 horas para confirmar su pedido.
Revise el correo electrónico de confirmación que recibirá para asegurarse de que los datos de su pedido sean correctos.
Se recomienda no pedir suministros para más de 30 dÃas debido a las condiciones de temperatura.
Los suministros se entregarán o recogerán en cajas.
Si tiene alguna pregunta, comunÃquese con nosotros al (123) 1234567 o envÃe un correo electrónico a pedidos@ejemplo.com.
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