Formulario de consentimiento para exfoliación quÃmica
Lee la información y confirma tu comprensión antes del procedimiento.
Nombre completo
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Nombre
Apellido
Correo electrónico
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ejemplo@ejemplo.com
Teléfono de contacto
Favor ingrese un número de teléfono válido.
Format: (000) 000-0000.
Fecha de la cita
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 -
Mes
 -
DÃa
Año
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Fecha
¿Es tu primera exfoliación quÃmica?
*
SÃ
No
¿Qué resultado esperas del procedimiento?
*
Mejorar la textura de la piel
Lograr una apariencia más uniforme
Recibir orientación sobre el cuidado de la piel
Otro objetivo
¿Has recibido una explicación de las etapas generales del procedimiento?
*
SÃ
No
¿Comprendes que la experiencia y los resultados pueden variar entre personas?
*
SÃ, lo comprendo
Necesito más información
¿Comprendes que pueden presentarse enrojecimiento, sensibilidad o descamación temporal?
*
SÃ, lo comprendo
Necesito más información
¿Te han explicado los cuidados generales posteriores al procedimiento?
*
SÃ
No, necesito que me los expliquen
¿Tienes preguntas que quieras aclarar antes de continuar?
*
SÃ
No
Escribe aquà tus preguntas, si tienes alguna
¿Confirmas que has podido hacer preguntas y recibir respuestas antes de decidir?
*
SÃ
Aún necesito conversar con el personal
Firma de quien otorga el consentimiento
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Fecha de firma
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Mes
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DÃa
Año
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Fecha
Enviar consentimiento
Enviar consentimiento
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