COTIZACIÓN / SOLICITUD

COTIZACIÓN / SOLICITUD
RCV DIGITAL
Fecha de Solicitud
DiaMesAñoHoraMinutosAM/PM Option
Asesor / Código (si Aplica)
Si no aplica, favor dejar en blanco
Nombre Solicitante / Contratante
e-mail Solicitante

Confirmation Emailexample@example.com
DATOS CONTRATANTE
o Conductor Habitual
Nombre Completo Contratante (Conductor Habitual)
Primer NombreApellido
C. I. / Rif
Sexo
Fecha / Nacimiento
DiaMesAño
Número de teléfono Celular
Area CódigoNúmero de teléfono
Número de teléfono Fijo (Opcional)
Area CódigoNúmero de teléfono
Dirección Hab.
Dirección
Dirección 2
CiudadEstado / Provincia
Codigo postal
e-mail
DATOS DEL PROPIETARIO VEHICULO
Nombre Completo Propietario Vehículo
Primer NombreApellido
C. I./ Rif
DATOS DEL VEHÍCULO
Placa
Marca
Modelo
Tipo
Clase
Uso
Año Veh.
Color
Peso / Tara Veh.
Opcional (lo que pesa el vehículo)
No. de Puestos
Serial Carrocería
Serial Motor
PLAN A CONTRATAR
Plan a Contratar
Planes Vigentes y Válidos hasta el 31 - 10 - 2020
RCV PLAN BÁSICO VIP
(VIGENCIA 12 MESES)
RCV PLAN ULTRA
(RCVBASICO+VIG. ANUAL+GASTOSFUNERARIOS)
RCV PLAN MEGA
(RCVBASICO+ANUAL+ GASTOS MEDICOS + INVALIDEZ + MUERTE y GASTOS FUNERARIOS+GRÚA)
Conocer modos de pago ingresar en:
https://n9.cl/mxi8
(Transferencias y/o Pago Móvil)
Modo de Pago
Para Reportar Pago Ingresa en: https://n9.cl/gs6s
¿Por cuál medio se enteró de COPRESEM?
Deseo ser contactado por:
WASTAPP CORPORATIVO 0416-6741644
Obervación
Obervación (opcional)
¿Eres Humano?
Esta Solicitud NO Constituye una Cobertura Provisional en caso de Accidente de Tránsito.
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DATOS CONTRATANTE

DATOS DEL PROPIETARIO VEHICULO

DATOS DEL VEHÍCULO

PLAN A CONTRATAR