Formulario

Curso*

Promoción TDC

Promoción TOA

Promoción TEA

Promoción TMA

Promoción PPA

Promoción PCA

DATOS PERSONALES

Nombre Completo*

NombresApellidos

CI Nº*

Nacionalidad*

Telefono*

Fecha y lugar de nacimiento*

FechaLugar

Dirección*

Dirección de la calle

Dirección de la calle Línea 2

CiudadEstado / Provincia

Codigo postalPais

Correo Electrónico*

INFORMACIÓN FAMILIAR

Nombre de padre/madre/persona de quien depende*

NombreApellidonumero teléfonicoCelular

Nombre de otro familiar que viva en Barquisimeto o cerca*

NombreApellidonumero teléfonicoCelular

Nombre de persona de contacto en caso de emergencia:*

NombreApellidonumero teléfonicoCelular

INFORMACIÓN ACADÉMICA Y RELACIONADA

Nivel de estudios alcanzados*

Otros estudios realizados*

Otros idiomas que domina

¿Cómo es su desempeño en natación?

ExcelenteBuenoRegularNo nado

INFORMACIÓN DE ESTADO DE SALUD

Tiene problemas o sufre de síntomas relacionados con:

Esquizofrenia*

SíNo

Bipolaridad*

SíNo

Nervios*

SíNo

Tensión Alta*

SíNo

Arritmias*

SíNo

Tensión baja*

SíNo

Asma *

SíNo

Rinitis *

SíNo

Hernias*

SíNo

Alergias*

SíNo

Diabetes*

SíNo

Migrañas

SíNo

¿Alguna vez te han operado? ¿Por que?

OTROS DATOS

¿Tienes miedo a las alturas?*

SíNo

¿Tienes miedo a los espacios cerrados?*

SíNo

¿Alguna vez has estado preso(a)? de ser afirmativo ¿Por que?*