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  • DATOS PERSONALES

  • INFORMACIÓN FAMILIAR

  • INFORMACIÓN ACADÉMICA Y RELACIONADA

  • ¿Cómo es su desempeño en natación?

  • INFORMACIÓN DE ESTADO DE SALUD

  • Tiene problemas o sufre de síntomas relacionados con:

  • Esquizofrenia*
  • Bipolaridad*
  • Nervios*
  • Tensión Alta*
  • Arritmias*
  • Tensión baja*
  • Asma *
  • Rinitis *
  • Hernias*
  • Alergias*
  • Diabetes*
  • Migrañas

  • OTROS DATOS

  • ¿Tienes miedo a las alturas?*
  • ¿Tienes miedo a los espacios cerrados?*
    • Declaro que todos los datos aquí suministrados son veraces. 
    • Barquisimeto,*
       - -

    • Recuerde Imprimir la planilla antes de inscribirse en el curso

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