DATOS GENERALES
Ficha Familiar N°
*
Nombre del entrevistador(a):
*
Please Select
Opción 1
Opción 2
Opción 3
FAMILIA:
*
N° de integrantes de la familia:
Rows
Niño(a)
Adolescente(s)
Joven(es)
Adultos
Adultos mayores
Hombre(s)
Mujer(es)
LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS
Dirección:
*
Manzana
Lote
Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S.
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
Hora
00
05
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
Minutos
Medio de transporte de mayor uso:
Please Select
A pie
Combi
Burra
Colectivo
Moto taxi
Moto lineal
Otro
Tiempo de residencia en domicilio actual (meses):
Residencias anteriores:
Disponibilidad para prox. visitas:
Teléfono o celular:
Correo Electrónico:
Etnia / Raza:
Idioma predominante:
Please Select
Castellano
Quechua
Aimara
Inglés
Francés
Otros
Religión:
Please Select
Católico
Evangélista
Mormón
Testigo de Jehová
Adventista
Israelita
Otro
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
Ciclo vital familiar:
Familia en formación
Familia en expansión
Con nacimiento del primer hijo(a)
Con hijo(a) en edad preescolar
Con hijo(a) adolescente
Con hijo(a) en edad adulta
Familia en dispersión
Familia en contracción
Tipo de familia:
Nuclear
Extendida
Ampliada
Monoparental
Reconstituida
Equivalente familiar
RIESGOS A IDENTIFICAR SEGÚN ETAPA DE VIDA
A continuación coloque el número de integrantes de la familia que presenten los siguientes riesgos:
NIÑO (0-11) - [VARONES]
Rows
<1 año
<2 años
<3 años
<4 años
<5 años
5-11 años
Prematuro
RN (<28 días)
Sin ID visual/auditivo
RN sin DNI
Vacunas incompletas
<6 meses sin LME
Sin ev. bucal
Sin estimulación temprana
Sin ex.: Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH
<=36 meses sin suplemento
Sin CRED
Deserción/bajo rendimiento escolar
RN parto domiciliario
NIÑO (0-11) - [MUJERES]
Rows
<1 año
<2 años
<3 años
<4 años
<5 años
5-11 años
Prematuro
RN (<28 días)
Sin ID visual/auditivo
RN sin DNI
Vacunas incompletas
<6 meses sin LME
Sin ev. bucal
Sin estimulación temprana
Sin ex.: Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH
<=36 meses sin suplemento
Sin CRED
Deserción/bajo rendimiento escolar
RN parto domiciliario
ADOLESCENTE (12-17)
Rows
Hombre(s)
Mujer(es)
Sin ev. nutricional
Sin ev. CV
Sin ev. psicosocial
Sin ev. visual/auditiva
Sin ev. desarrollo sexual
Sin ev. bucal
Sin ev. postural
Vacunas incompletas
Pandillas/delincuencia
Probl. conducta/alimentación
Deserción/bajo rendimiento escolar
Conducta sexual riesgo
JOVEN (18-29)
Rows
Hombre(s)
Mujer(es)
Sin ev. nutricional
Vacunas incompletas
Sin ev. psicosocial
Sin ID no transmisibles
Sin ID transmisibles
Sin ev. bucal
Sin ID renales
Sin ev. CV
Sin PAP
Sin planificación
Pandillas/delincuencia
Conducta sexual riesgo
ADULTO (30-59)
Rows
Hombre(s)
Mujer(es)
Sin ev. nutricional
Vacunas incompletas
Sin ID no transmisibles
Sin ID transmisibles
Sin ID ocupacionales
Sin ev. bucal
Sin PAP
Conducta sexual riesgo
Sin ex. colesterol
Sin planificación
Sin mamografía
Sin ev. próstata
ADULTO MAYOR (>60)
Rows
Hombre(s)
Mujer(es)
Sin ev. nutricional
Sin ev. mental
Sin ID no transmisibles
Sin ID transmisibles
Sin PAP
Sin ev. funcional
Sin ev. bucal
Déf. visual/auditivo
Vacunas incompletas
Sin mamografía
Sin ex. colesterol
Sin pr. sangre
Sin ev. próstata
DISCAPACIDAD
Rows
Niño
Adolescente
Joven
Adulto
Adulto mayor
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
GESTANTE, PUERPERA
Rows
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Riesgo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
RIESGOS DE FAMILIA
Rows
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Riesgo
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
OTROS RIESGOS
Rows
Niño
Adolescente
Joven
Adulto
Adulto mayor
1
2
3
4
5
6
CACTERÍSTICAS DE FAMILIA Y VIVIENDA
Ingreso mensual (S/.)
Material piso:
Please Select
Madera
Parquet
Losetas
Cemento/ladrillo
Tierra
Otros
Material paredes:
Please Select
Madera, estera
Adobe o tapia
Cemento/ladrillo
Quincha, piedra con barro
Otros
Material techo:
Please Select
Calamina
Madera, tejas
Noble
Eternit
Paja, hojas
Caña
Otros
Agua de consumo:
Please Select
Con tratamiento
Sin tratamiento
Abastecimiento agua:
Please Select
R.P. dentro
R.P. fuera
Pozo, cisterna
Río, acequia
Emergencia:
Mochila
Botiquín
Combustible (cocinar)
Please Select
Leña
Carbón
Bosta
Gas, electricidad
Personas x hab.
Please Select
1 a 3
4 a más
Conservación alimentos
Please Select
T° ambiente
Refrigeradora
Rec. sin tapa
Rec. con tapa
Transporte propio
Please Select
Ninguno
Automóvil
Bicicleta
Motocicleta
Otro
Eliminación excretas
Please Select
Aire libre
Acequia, canal
Red pública
Letrina
Pozo séptico
Otros
Servicios en domicilio
Teléfono
Internet
Cable
Electricidad
Agua, desagüe
Otros
Disposición basura
Please Select
Carro recolector
Campo abierto
Río
Entierra, quema
Pozo
Otros
Vivienda c/espacio p/alimentos:
Please Select
Sí
No
Cocina c/ventilación:
Please Select
Sí
No
Animales:
Mascota: perro, gato
Cabras, carneros, cerdos, etc
Convive con animales
RIESGO DEL ENTORNO
Riesgos entorno:
Rows
Sí
No
Vivienda con infraestructura en riesgo
32
33
Lluvias, inundaciones
34
35
Basural junto a vivienda
36
37
Inservibles junto a vivienda
38
39
Humos o vapores
40
41
Riesgo de derrumbes, huaycos
42
43
Pandillaje, delincuencia
44
45
Alcoholismo, drogadicción
46
47
Sin alumbrado público
48
49
Pistas no asfaltadas
50
51
Vectores
52
53
Enviar!
Created by Y. Loyola | E.A.P. Medicina Humana - UNS. 2016
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