UNIÓN DEL SUR

DATOS GENERALES
Ficha Familiar N°
Nombre del entrevistador(a):
FAMILIA:
N° de integrantes de la familia:
Rows Niño(a) Adolescente(s) Joven(es) Adultos Adultos mayores
Hombre(s)
Mujer(es)
LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS
Dirección:
ManzanaLote
Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S.
:HoraMinutos
Medio de transporte de mayor uso:
Tiempo de residencia en domicilio actual (meses):
Residencias anteriores:
Disponibilidad para prox. visitas:
Teléfono o celular:
Correo Electrónico:
Etnia / Raza:
Idioma predominante:
Religión:
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
Ciclo vital familiar:
Tipo de familia:
RIESGOS A IDENTIFICAR SEGÚN ETAPA DE VIDA
A continuación coloque el número de integrantes de la familia que presenten los siguientes riesgos:

NIÑO (0-11) - [VARONES]

Rows	<1 año	<2 años	<3 años	<4 años	<5 años	5-11 años
Prematuro
RN (<28 días)
Sin ID visual/auditivo
RN sin DNI
Vacunas incompletas
<6 meses sin LME
Sin ev. bucal
Sin estimulación temprana
Sin ex.: Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH
<=36 meses sin suplemento
Sin CRED
Deserción/bajo rendimiento escolar
RN parto domiciliario

NIÑO (0-11) - [MUJERES]

Rows	<1 año	<2 años	<3 años	<4 años	<5 años	5-11 años
Prematuro
RN (<28 días)
Sin ID visual/auditivo
RN sin DNI
Vacunas incompletas
<6 meses sin LME
Sin ev. bucal
Sin estimulación temprana
Sin ex.: Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH
<=36 meses sin suplemento
Sin CRED
Deserción/bajo rendimiento escolar
RN parto domiciliario

ADOLESCENTE (12-17)

Rows	Hombre(s)	Mujer(es)
Sin ev. nutricional
Sin ev. CV
Sin ev. psicosocial
Sin ev. visual/auditiva
Sin ev. desarrollo sexual
Sin ev. bucal
Sin ev. postural
Vacunas incompletas
Pandillas/delincuencia
Probl. conducta/alimentación
Deserción/bajo rendimiento escolar
Conducta sexual riesgo

JOVEN (18-29)

ADULTO (30-59)

ADULTO MAYOR (>60)

DISCAPACIDAD
Rows Niño Adolescente Joven Adulto Adulto mayor
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
GESTANTE, PUERPERA
Rows 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Riesgo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
RIESGOS DE FAMILIA
Rows 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Riesgo 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
OTROS RIESGOS
Rows Niño Adolescente Joven Adulto Adulto mayor
1
2
3
4
5
6
CACTERÍSTICAS DE FAMILIA Y VIVIENDA
Ingreso mensual (S/.)
Material piso:
Material paredes:
Material techo:
Agua de consumo:
Abastecimiento agua:
Emergencia:
Combustible (cocinar)
Personas x hab.
Conservación alimentos
Transporte propio
Eliminación excretas
Servicios en domicilio
Disposición basura
Vivienda c/espacio p/alimentos:
Cocina c/ventilación:
Animales:
RIESGO DEL ENTORNO

Rows	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Riesgo	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Rows	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19
Riesgo	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31

Riesgos entorno:

Rows	Sí	No
Vivienda con infraestructura en riesgo
Lluvias, inundaciones
Basural junto a vivienda
Inservibles junto a vivienda
Humos o vapores
Riesgo de derrumbes, huaycos
Pandillaje, delincuencia
Alcoholismo, drogadicción
Sin alumbrado público
Pistas no asfaltadas
Vectores

Rows	Niño(a)	Adolescente(s)	Joven(es)	Adultos	Adultos mayores
Hombre(s)
Mujer(es)

DATOS GENERALES