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  • Datos Personales del Niño/a o Jóven

  • Fecha de Nacimiento*
     - -
  • Ficha Médica del Niño/a o Joven

  • Sistema de Salud*
  • Antecedentes Apoderados

  • Antecedentes Otro*

    Si se trata de otra personas que no es el Padre o Madre del niño/a o joven, debe ser mayor de edad y contar con autorizacion firmada por Padre y Madre para ejercer como Apoderado, esta persona no podra ser Apoderado si ya es Beneficiario del Grupo.

  • Fecha de Nacimiento*
     - -
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