• FORMULARIO DE INFORMACIÓN DE INTERNACIONES

    PRIMER INFORME - INGRESO DEL PACIENTE A INTERNACIÓN

  • Sres. Prestadores les solicitamos completar este formulario, PRIMER INFORME, dentro de las 24 hs. y en un plazo no mayor de 48 hs. en fin de semana o feriados, por la Internación de nuestros Afiliados, como así generar un SEGUNDO INFORME para el caso de cambio de la condición del paciente (alta, traslado, óbito, etc.) llenando el informe sucesivo ingresando al LINK de SEGUNDO INFORME. Con el fin de cumplimentar con la documentación al momento de la facturación, los registros médicos, las Epicrisis y Protocolos Quirúrgicos deben ser con letra clara y legible, con fecha y hora de la prestación consignada. En caso de Osteosíntesis o utilización de Materiales detallar los mismos y adjuntar los stickers correspondientes.

    Sigue vigente el sistema de autorización de prórrogas actual.

  • FORMULARIO DE INFORMACIÓN DE INTERNACIONES - SEGUNDO INFORME

    Sólo para CAMBIOS DE ESTADO DEL PACIENTE: Alta, Traslado, Óbito, Otros. Siempre posterior al Primer Informe. 

  • Fecha de llenado de informe*
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year

  • DATOS DEL PACIENTE

  • Fecha de nacimiento*
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year

  • DATOS DEL PRESTADOR

  • Fecha de internación*
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  •  :
  • Internación:*

  • Internación en:*

  • ¿Internación a causa de accidente?*
  • Accidente de:*

  • Diagnóstico de ingreso - Principal

  • Ingreso desde:

  • Tratamientos propuestos

  • Tratamiento propuesto por INTERNACIÓN QUIRÚRGICA:

  • ¿Se solicita elementos para osteosíntesis?
  • Osteosíntesis de:

  • ¿Se solicita autorización para PROCEDIMIENTOS DE HEMODINAMIA?
  • Procedimiento de hemodinamia solicitado Nº1

  • Procedimiento de hemodinamia solicitado Nº2

  • Procedimiento de hemodinamia solicitado Nº3

  • Procedimiento de hemodinamia solicitado Nº4

  • Tipo de STENT

  • ¿Se solicita autorización para PROCEDIMIENTOS NEUROQUIRÚRGICOS?
  • Procedimiento neuroquirúrgico solicitado

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    • A completar por AUDITOR MÉDICO BOREAL 

    • INFORME DE AUDITORÍA DE TERRENO

    • Click para buscar formularios anteriores

    • ¿Informe con ALERTA ESPECIAL? (Alto costo, internación prolongada, casos catastróficos, entre otros de similar importancia)*
    • ¿Se utilizó MEDICACIÓN de ALTO COSTO?*
    • Fecha actual para cálculo de días de internación (NO MODIFICAR)
       - -
      2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
    • Estudios aportados por el paciente (Seleccione el de mayor complejidad)*

    • Estudios aportados por el paciente (Además del estudio seleccionado anteriormente, seleccione todos los demás estudios aportados)*

    • Estudios realizados desde el ingreso del paciente (Seleccione el de mayor complejidad)*

    • Estudios realizados desde el ingreso del paciente (Además del estudio seleccionado anteriormente, seleccione todos los demás estudios aportados)*

    • Estudios pendientes (Seleccione el de mayor complejidad)*

    • Estudios pendientes (Además del estudio seleccionado anteriormente, seleccione todos los demás estudios aportados)*

    • ¿Internación a causa de accidente?*
    • Fecha del accidente*
       - -
      2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
    • Accidente de (al seleccionar una de la opciones, se disparará un email automático al Coordinador de Filial, Coordinador Médico y/o Auditor según corresponda, quien completará el formulario "SEGUIMIENTO DE ACCIDENTES"):*

    • LINK de Formulario para el SEGUIMIENTO DE ACCIDENTES a completar por el Coordinador de cada sucursal o quien él designe

    • ¿Se realizó denuncia ante ART?*

    • ¿Auditoría médica informó al prestador que este caso pasa a cobertura de ART?*
    • Evaluación de historia clínica (HC)*

    • ¿Se realizaron TRANSFUSIONES?*
    • Transfusiones realizadas*

    • Fecha - PRIMER INFORME*
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      2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
    • Fecha - SEGUNDO INFORME*
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      2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
    • Fecha - TERCER INFORME*
       - -
      2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
    • Fecha - CUARTO INFORME*
       - -
      2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
    • Fecha - QUINTO INFORME*
       - -
      2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
    • Fecha - SEXTO INFORME*
       - -
      2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
    • Fecha - SÉPTIMO INFORME*
       - -
      2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
    • Fecha - OCTAVO INFORME*
       - -
      2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
    • Fecha - NOVENO INFORME*
       - -
      2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
    • Fecha - DÉCIMO INFORME*
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      2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
    • ¿El afiliado se encuentra de ALTA?*
    • Fecha - ALTA*
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      2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
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