Historial Clínico - ABACOH! Nutrición

Nombre*

Nombres.Apellidos.

Fecha de Nacimiento*

Fecha.

Edad*

Edad.

Género*

MasculinoFemenino

Estado Civil*

Soltero (A)Casado (A)

Dirección*

Calle y Número

Colonia

ColoniaEstado

Código Postal.

Ocupación*

Ocupación.

Teléfono*

Código de área (+52).Número de teléfono.

Celular*

Código de área (+52).Número de teléfono.

Correo Electrónico*

ejemplo@ejemplo.com

Motivo de la Consulta

Motivo de la Consulta.

¿Padece alguna enfermedad diagnosticada?*

NOOther

¿Ha padecido alguna enfermedad importante?*

NOOther

¿Le han practicado alguna cirugía en el tracto gastrointestinal?*

NOOther

En caso de indicar si, ¿Hace cuanto tiempo?

Indique número en años

Mencione si toma algún medicamento, la razón y la dosis.

Si son varios, de igual manera favor de mencionarlos.

Nombre del Medicamento (s).

Razón por la cual lo(s) toma.

Dosis (mg)

Mencione si tiene alguno de estos padecimientos actualmente.*

Alergia a algún medicamento*

NOOther

Alergia o intolerancia a algún alimento*

NOOther

¿Problemas con dentadura?*

NOOther

¿Toma alguno de estos?*

Sobrepeso*

NOOther

Obesidad*

NOOther

Diabetes*

NOOther

Hipertensión Arterial (presión alta)*

NOOther

Cáncer*

NOOther

Nefropatías (enfermedades del riñón)*

NOOther

Cardiopatías (enfermedades del corazón)*

NOOther

Colesterol alto*

NOOther

Triglicéridos altos*

NOOther

Ácido Úrico alto*

NOOther

Osteoporosis*

NOOther

Anemia*

NOOther

Hipotiroidismo*

NOOther

Otra enfermedad*

NOOther

¿Realiza ejercicio?*

NOOther

¿Con que frecuencia realiza ejercicio?*

Cuando hace ejercicio, ¿cuánto tiempo lo practica?*

¿Desde hace cuanto tiempo realiza ejercicio?

Número de años.

¿Consume Alcohol?*

SINO

¿Con que frecuencia consume alcohol?*

¿Qué tipo de alcohol consume?

¿Con que acompaña el alcohol?

RefrescoJugoAgua MineralOther

¿Cuántas copas de alcohol consume?

Número de copas.

¿Fuma?*

SINONO DIARIODIARIO

Si respondió DIARIO, ¿cuantos al día?

Número de cigarros.

¿Consume café?*

SINO

¿Cuántas tazas de café toma al día?

Número de tazas.

¿Cuántas comidas incluidos refrigerios o colaciones hace al día?*

¿Qué comida hace en casa?*

Desayuno, comida, cena o colaciones.

¿Qué comida hace fuera de casa?*

Desayuno, comida, cena o colaciones.

¿A qué hora se levanta frecuentemente?*

:HoraMinutos

¿A qué hora se duerme frecuentemente?*

:HoraMinutos

¿Hay mucho cambio entre la alimentación que lleva durante la semana al fin de semana?*

SINO

¿Qué cambia y qué come?*

Ejemplo de una comida del fin de semana y una entre semana.

¿Quién prepara los alimentos en casa?*

Usted, mamá, papá, familiar, otro.

¿Come entre comidas?*

NOOther

¿A qué hora le da más hambre?*

:HoraMinutos

¿Agrega sal a la comida aparte de la que se usa para su preparación?*

SINO

¿Qué tipo de aceite usa en casa para cocinar?*

Natural, vegetal

¿Cuánta agua simple toma al día?

Puede ser 1, o 1.5 litros, etc.

¿Consume refresco?*

SINO

¿Cuánto refresco consume al día?

Litros de Refresco

¿Cuál es el horario de sus comidas?

Horario del Desayuno*

:HoraMinutos

Horario de la Colación Matutina*

:HoraMinutos

Horario de la Comida*

:HoraMinutos

Horario del Colación Vespertina*

:HoraMinutos

Horario de la Cena*

:HoraMinutos

Alergias o intolerancias*

Aliementos que NO consume y que NO le gustan (Si consume de todo, deje el espacio en blanco)

Verduras

Frutas

Cereal (arroz, pasta, tortilla, pan, galletas, etc.)

Leguminosas (frijoles, habas, lentejas, garbanzos, etc.)

Alimentos de origen animal (carne, pollo, pescado, marisco, embutidos, etc.)

Leche, yogurt, queso

Aceites sin proteína (cacahuates, nueces, almendras, semillas de girasol, ajonjolí, etc.)

Otros (alguna preparación)

Alimentos

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Datos Personales

Antecedentes Salud y Enfermedad

Problemas Actuales

Antecedentes Heredo - Familiares

Estilo de Vida

Indicadores Dietéticos

Alergias , alimentos que no consume, alimentos preferidos.

Favor de completar la información solicitada para agilizar tu asesoría.