• Historial Clínico - ABACOH! Nutrición

  • Datos Personales

  • Fecha de Nacimiento*
     / /
  • Género*
  • Estado Civil*
  •  -
  •  -

  • Antecedentes Salud y Enfermedad




  • Mencione si toma algún medicamento, la razón y la dosis.

    Si son varios, de igual manera favor de mencionarlos.

  • Problemas Actuales

  • Mencione si tiene alguno de estos padecimientos actualmente.*



  • ¿Toma alguno de estos?*

  • Antecedentes Heredo - Familiares

    Marque las enfermedades que ha tenido su familia en línea directa (papás, hermanos y abuelos) y anote quién la padece.














  • Estilo de Vida


  • ¿Con que frecuencia realiza ejercicio?*
  • Cuando hace ejercicio, ¿cuánto tiempo lo practica?*
  • ¿Consume Alcohol?*
  • ¿Con que frecuencia consume alcohol?*
  • ¿Qué tipo de alcohol consume?
  • ¿Con que acompaña el alcohol?

  • ¿Fuma?*
  • ¿Consume café?*

  • Indicadores Dietéticos

  • ¿Cuántas comidas incluidos refrigerios o colaciones hace al día?*
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  • ¿Hay mucho cambio entre la alimentación que lleva durante la semana al fin de semana?*

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  • ¿Agrega sal a la comida aparte de la que se usa para su preparación?*
  • ¿Consume refresco?*

  • ¿Cuál es el horario de sus comidas?

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  • Alergias , alimentos que no consume, alimentos preferidos.

  • Aliementos que NO consume y que NO le gustan (Si consume de todo, deje el espacio en blanco)

  • Favor de completar la información solicitada para agilizar tu asesoría.

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