CONTROL Y SEGUIMIENTO DE ALCOHOL
Consentimiento Informado: En forma libre, en pleno uso de mis facultades mentales y sin limitaciones o impedimentos de carácter médico o legal, mediante la firma del presente registro de control, autorizó a la compañía para efectuar las pruebas necesarias para detectar en mi organismo la presencia de alcohol etílico.
Fecha
-
Día
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Mes
Año
Fecha
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
:
Hora
00
10
20
30
40
50
Minutos
AM
PM
AM/PM Option
Nombre Completo
Cargo
Cédula de Ciudadanía
Resultado
Firma de quien recibe la prueba
Fecha
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Año
Fecha
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Hora
00
10
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30
40
50
Minutos
AM
PM
AM/PM Option
Lugar
Nombre Completo
Cargo
Cédula de Ciudadanía
Resultado
Firma de quien recibe la prueba
Fecha
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Mes
Año
Fecha
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Hora
00
10
20
30
40
50
Minutos
AM
PM
AM/PM Option
Lugar
Nombre Completo
Cargo
Cédula de Ciudadanía
Resultado
Firma de quien recibe la prueba
Nombre del responsable encargado de aplicar la prueba
Frima de quien ejecuta la prueba
Enviar
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