Formulario de Inscripción Conferencia Nacional LEO Santa Fe 2020
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¿Cuál es tu sobrenombre o cómo querés que te llamemos?
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Colectivo (de línea, con pasaje)
Colectivo alquilado
Combi alquilada
Otro
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LEO
LEÓN CONSEJERO
LEÓN
ACOMPAÑANTE (PADRE, OTRO)
CHOFER
¿Qué días asistís a la CoNa?
Todos
Sólo Viernes y Sábado
Sólo Sábado
Sólo cena de gala
Otro
Ficha Médica
Obra Social Prepaga
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En caso de no poseer, escribir No
Número de Afiliado
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En caso de no poseer, escribir No
Enfermedades/Intervenciones quirúrgicas padecidas
*
SI
NO
Sarampión
1
2
Hepatitits
3
4
Paperas
5
6
Poliomelitis
7
8
Tos convulsa
9
10
Varicela
11
12
Escarlatina
13
14
Quinta eruptiva
15
16
Rubeola
17
18
Epilepsia
19
20
Apendicitis
21
22
Amigdalitis
23
24
Fracturas
25
26
Hernias
27
28
Esguinces
29
30
Enfermedades a las que es propenso
*
SI
NO
Asma
31
32
Bronquitis
33
34
Resfrío
35
36
Afecciones de la nariz
37
38
Afecciones del oído
39
40
Afecciones de los ojos
41
42
Convulsiones
43
44
Sonambulismo
45
46
Desmayo
47
48
Alérgias
*
SI
NO
Comidas
49
50
Medicamentos
51
52
Antibióticos
53
54
Picaduras o insectos
55
56
Polvo
57
58
Polen
59
60
¿Tiene algún régimen alimenticio especial? (Vegetariano, Vegano, comida sin sal, alergia a algún alimento).
*
¿Está bajo algún tratamiento médico? Describir los medicamentos que utiliza.
*
¿Algo más que deberíamos saber con respecto a su salud?
*
¿Espera pasar un increíble fin de semana a puro Leoísmo y amistad?
*
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SI
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