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1
2
3
4
Datos del Titular
Nombre Completo
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Nombres
Apellidos
Genero
*
Masculino
Femenino
Fecha de Nacimiento
*
/
Día
/
Mes
Año
1
Edad
*
Correo Electronico
*
ejemplo@ejemplo.com
Numero CI (sin puntos)
*
Número de Celular
*
ex: 0971 123456
Format: (0000) 000-000.
Dirección
*
Dirección de la calle
Dirección de la calle Línea 2
Ciudad
Departamento
Datos de los Beneficiarios
Nombre Completo del Beneficiario 1
*
Nombres
Apellidos
Genero del Beneficiario 1
*
Masculino
Femenino
Numero CI (sin puntos) del Beneficiario 1
*
Fecha de Nacimiento del Beneficiario 1
*
/
Día
/
Mes
Año
2
Edad del Beneficiario 1
*
Parentesco del Beneficiario 1
*
Padre
Madre
Hermano/a
Conyuge
Hijo/a
Suegro/a
Nombre Completo del Beneficiario 2
*
Nombres
Apellidos
Genero del Beneficiario 2
*
Masculino
Femenino
Numero CI (sin puntos) del Beneficiario 2
*
Fecha de Nacimiento del Beneficiario 2
*
/
Día
/
Mes
Año
3
Edad del Beneficiario 2
*
Parentesco del Beneficiario 2
*
Padre
Madre
Hermano/a
Conyuge
Hijo/a
Suegro/a
Nombre Completo del Beneficiario 3
*
Nombres
Apellidos
Genero del Beneficiario 3
*
Masculino
Femenino
Numero CI (sin puntos) del Beneficiario 3
*
Fecha de Nacimiento del Beneficiario 3
*
/
Día
/
Mes
Año
4
Edad del Beneficiario 3
*
Parentesco del Beneficiario 3
*
Padre
Madre
Hermano/a
Conyuge
Hijo/a
Suegro/a
Nombre Completo del Beneficiario 4
*
Nombres
Apellidos
Genero del Beneficiario 4
*
Masculino
Femenino
Numero CI (sin puntos) del Beneficiario 4
*
Fecha de Nacimiento del Beneficiario 4
*
/
Día
/
Mes
Año
5
Edad del Beneficiario 4
*
Parentesco del Beneficiario 4
*
Padre
Madre
Hermano/a
Conyuge
Hijo/a
Suegro/a
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Declaración Jurada de Salud del Titular
Indique si ha padecido o padece de las enfermedades detalladas a continuación:
Tratamientos Psicoterapeuticos (Por Depresion, Ansiedad, u otro Transtorno Mental)
*
Si
No
Cual Seria?
*
Ansiedad
Depresion
Algún Trastorno Mental que haya requerido tratamiento o Psicoterapia
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Enfermedades Cerebrovasculares (Ej: Convulsiones, tratamiento de cráneo u otros trastornos neurológicos)
*
Si
No
Cual Seria?
*
Accidentes Cerebrovasculares
Convulsiones
Tratamiento de craneo
Otro trastorno Neurologico
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Enfermedades de:
*
Oido
Boca
Nariz
Garganta
Ojos
No padecí o padezco lo mencionado
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Enfermedades de la tiroides u otra glándula de secreción interna:
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Enfermedades Respiratorias (Ej: Asma, Bronquitis Cronica, Enfisema)
*
Si
No
Cual Seria?
*
Bronquitis Cronica
Asma
Enfisema
Otra enfermedad respiratoria
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Condiciones Cardiovasculares (Ej: Ataque Cardiaco, Angina de Pecho, Soplo Cardiaco)
*
Si
No
Cual Seria?
*
Angina de Pecho
Ataque Cardioco
Infarto del Miocardio
Fiebre Reumática
Soplo Cardiaco
Otra Condicion Cardiovascular
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
¿Porta Marcapaso o se ha realizado cateterismo cardiaco, angioplastia o bypass coronario?
*
SI
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
¿Alguna vez padecio o padece de...?
Arteriosclerosis
Aneurismas
Varices
Alteraciones de los valores de Colesterol y Trigliceridos
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Diabetes
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Hipertension Arterial
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Enfermedades de:
*
Estomago
Intestino
Ano (fisuras o hemorroides)
No padezco o he padecido lo mencionado
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Enfermedades del:
*
Higado
Pancreas
Vesícula Biliar
No padezco o he padecido lo mencionado
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Enfermedades de Sangre (Ej: Anemia, Leucemia, Linfoma)
*
Si
No
Cual Seria?
*
Anemia
Leucemia
Linfoma
Otra enfermedad de sangre
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
¿Padece de algún quiste, cancer o tumor?
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual, localizacion y naturaleza):
*
Enfermedades del Utero, Ovarios, Trompras o Mamas:
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Enfermedades de la Prostata:
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
¿Esta Usted Embarazada?
*
Si
No
Tiempo de Gestación:
*
Indique fecha de ultima menstruación:
*
Enfermedades de los huesos, músculos o articulaciones:
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
¿Ha sido/a internado/a por algún cuadro no quirúrgico?
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
¿Ha sido/a sometido/a a cirugía?
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
¿Ha recibido quimioterapia o radioterapia?
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
¿Utiliza alguna medicina actualmente (vitaminas, antioxidantes, etc.)?
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
¿Fuma?
*
Si
No
¿Bebe?
*
Si
No
¿Consume alguna droga por razones no medicas?
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo):
*
¿Padece de alguna enfermedad no mencionada previamente?
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo):
*
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Declaración Jurada de Salud del Beneficiario 1
Indique si ha padecido o padece de las enfermedades detalladas a continuación:
Tratamientos Psicoterapeuticos (Por Depresion, Ansiedad, u otro Transtorno Mental)
*
Si
No
Cual Seria?
*
Ansiedad
Depresion
Algún Trastorno Mental que haya requerido tratamiento o Psicoterapia
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Enfermedades Cerebrovasculares (Ej: Convulsiones, tratamiento de cráneo u otros trastornos neurológicos)
*
Si
No
Cual Seria?
*
Accidentes Cerebrovasculares
Convulsiones
Tratamiento de craneo
Otro trastorno Neurologico
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Enfermedades de:
*
Oido
Boca
Nariz
Garganta
Ojos
No padecí o padezco lo mencionado
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Enfermedades de la tiroides u otra glándula de secreción interna:
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Enfermedades Respiratorias (Ej: Asma, Bronquitis Cronica, Enfisema)
*
Si
No
Cual Seria?
*
Bronquitis Cronica
Asma
Enfisema
Otra enfermedad respiratoria
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Condiciones Cardiovasculares (Ej: Ataque Cardiaco, Angina de Pecho, Soplo Cardiaco)
*
Si
No
Cual Seria?
*
Angina de Pecho
Ataque Cardioco
Infarto del Miocardio
Fiebre Reumática
Soplo Cardiaco
Otra Condicion Cardiovascular
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
¿Porta Marcapaso o se ha realizado cateterismo cardiaco, angioplastia o bypass coronario?
*
SI
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
¿Alguna vez padecio o padece de...?
Arteriosclerosis
Aneurismas
Varices
Alteraciones de los valores de Colesterol y Trigliceridos
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Diabetes
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Hipertension Arterial
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Enfermedades de:
*
Estomago
Intestino
Ano (fisuras o hemorroides)
No padezco o he padecido lo mencionado
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Enfermedades del:
*
Higado
Pancreas
Vesícula Biliar
No padezco o he padecido lo mencionado
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Enfermedades de Sangre (Ej: Anemia, Leucemia, Linfoma)
*
Si
No
Cual Seria?
*
Anemia
Leucemia
Linfoma
Otra enfermedad de sangre
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
¿Padece de algún quiste, cancer o tumor?
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual, localizacion y naturaleza):
*
Enfermedades del Utero, Ovarios, Trompras o Mamas:
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Enfermedades de la Prostata:
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
¿Esta Usted Embarazada?
*
Si
No
Tiempo de Gestación:
*
Indique fecha de ultima menstruación:
*
Enfermedades de los huesos, músculos o articulaciones:
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
¿Ha sido/a internado/a por algún cuadro no quirúrgico?
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
¿Ha sido/a sometido/a a cirugía?
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
¿Ha recibido quimioterapia o radioterapia?
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
¿Utiliza alguna medicina actualmente (vitaminas, antioxidantes, etc.)?
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
¿Fuma?
*
Si
No
¿Bebe?
*
Si
No
¿Consume alguna droga por razones no medicas?
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo):
*
¿Padece de alguna enfermedad no mencionada previamente?
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo):
*
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Declaración Jurada de Salud del Beneficiario 2
Indique si ha padecido o padece de las enfermedades detalladas a continuación:
Tratamientos Psicoterapeuticos (Por Depresion, Ansiedad, u otro Transtorno Mental)
*
Si
No
Cual Seria?
*
Ansiedad
Depresion
Algún Trastorno Mental que haya requerido tratamiento o Psicoterapia
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Enfermedades Cerebrovasculares (Ej: Convulsiones, tratamiento de cráneo u otros trastornos neurológicos)
*
Si
No
Cual Seria?
*
Accidentes Cerebrovasculares
Convulsiones
Tratamiento de craneo
Otro trastorno Neurologico
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Enfermedades de:
*
Oido
Boca
Nariz
Garganta
Ojos
No padecí o padezco lo mencionado
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Enfermedades de la tiroides u otra glándula de secreción interna:
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Enfermedades Respiratorias (Ej: Asma, Bronquitis Cronica, Enfisema)
*
Si
No
Cual Seria?
*
Bronquitis Cronica
Asma
Enfisema
Otra enfermedad respiratoria
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Condiciones Cardiovasculares (Ej: Ataque Cardiaco, Angina de Pecho, Soplo Cardiaco)
*
Si
No
Cual Seria?
*
Angina de Pecho
Ataque Cardioco
Infarto del Miocardio
Fiebre Reumática
Soplo Cardiaco
Otra Condicion Cardiovascular
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
¿Porta Marcapaso o se ha realizado cateterismo cardiaco, angioplastia o bypass coronario?
*
SI
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
¿Alguna vez padecio o padece de...?
Arteriosclerosis
Aneurismas
Varices
Alteraciones de los valores de Colesterol y Trigliceridos
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Diabetes
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Hipertension Arterial
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Enfermedades de:
*
Estomago
Intestino
Ano (fisuras o hemorroides)
No padezco o he padecido lo mencionado
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Enfermedades del:
*
Higado
Pancreas
Vesícula Biliar
No padezco o he padecido lo mencionado
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Enfermedades de Sangre (Ej: Anemia, Leucemia, Linfoma)
*
Si
No
Cual Seria?
*
Anemia
Leucemia
Linfoma
Otra enfermedad de sangre
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
¿Padece de algún quiste, cancer o tumor?
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual, localizacion y naturaleza):
*
Enfermedades del Utero, Ovarios, Trompras o Mamas:
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Enfermedades de la Prostata:
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
¿Esta Usted Embarazada?
*
Si
No
Tiempo de Gestación:
*
Indique fecha de ultima menstruación:
*
Enfermedades de los huesos, músculos o articulaciones:
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
¿Ha sido/a internado/a por algún cuadro no quirúrgico?
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
¿Ha sido/a sometido/a a cirugía?
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
¿Ha recibido quimioterapia o radioterapia?
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
¿Utiliza alguna medicina actualmente (vitaminas, antioxidantes, etc.)?
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
¿Fuma?
*
Si
No
¿Bebe?
*
Si
No
¿Consume alguna droga por razones no medicas?
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo):
*
¿Padece de alguna enfermedad no mencionada previamente?
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo):
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Declaración Jurada de Salud del Beneficiario 3
Indique si ha padecido o padece de las enfermedades detalladas a continuación:
Tratamientos Psicoterapeuticos (Por Depresion, Ansiedad, u otro Transtorno Mental)
*
Si
No
Cual Seria?
*
Ansiedad
Depresion
Algún Trastorno Mental que haya requerido tratamiento o Psicoterapia
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Enfermedades Cerebrovasculares (Ej: Convulsiones, tratamiento de cráneo u otros trastornos neurológicos)
*
Si
No
Cual Seria?
*
Accidentes Cerebrovasculares
Convulsiones
Tratamiento de craneo
Otro trastorno Neurologico
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Enfermedades de:
*
Oido
Boca
Nariz
Garganta
Ojos
No padecí o padezco lo mencionado
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Enfermedades de la tiroides u otra glándula de secreción interna:
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Enfermedades Respiratorias (Ej: Asma, Bronquitis Cronica, Enfisema)
*
Si
No
Cual Seria?
*
Bronquitis Cronica
Asma
Enfisema
Otra enfermedad respiratoria
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Condiciones Cardiovasculares (Ej: Ataque Cardiaco, Angina de Pecho, Soplo Cardiaco)
*
Si
No
Cual Seria?
*
Angina de Pecho
Ataque Cardioco
Infarto del Miocardio
Fiebre Reumática
Soplo Cardiaco
Otra Condicion Cardiovascular
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
¿Porta Marcapaso o se ha realizado cateterismo cardiaco, angioplastia o bypass coronario?
*
SI
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
¿Alguna vez padecio o padece de...?
*
Arteriosclerosis
Aneurismas
Varices
Alteraciones de los valores de Colesterol y Trigliceridos
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Diabetes
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Hipertension Arterial
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Enfermedades de:
*
Estomago
Intestino
Ano (fisuras o hemorroides)
No padezco o he padecido lo mencionado
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Enfermedades del:
*
Higado
Pancreas
Vesícula Biliar
No padezco o he padecido lo mencionado
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Enfermedades de Sangre (Ej: Anemia, Leucemia, Linfoma)
*
Si
No
Cual Seria?
*
Anemia
Leucemia
Linfoma
Otra enfermedad de sangre
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
¿Padece de algún quiste, cancer o tumor?
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual, localizacion y naturaleza):
*
Enfermedades del Utero, Ovarios, Trompras o Mamas:
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Enfermedades de la Prostata:
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
¿Esta Usted Embarazada?
*
Si
No
Tiempo de Gestación:
*
Indique fecha de ultima menstruación:
*
Enfermedades de los huesos, músculos o articulaciones:
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
¿Ha sido/a internado/a por algún cuadro no quirúrgico?
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
¿Ha sido/a sometido/a a cirugía?
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
¿Ha recibido quimioterapia o radioterapia?
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
¿Utiliza alguna medicina actualmente (vitaminas, antioxidantes, etc.)?
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
¿Fuma?
*
Si
No
¿Bebe?
*
Si
No
¿Consume alguna droga por razones no medicas?
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo):
*
¿Padece de alguna enfermedad no mencionada previamente?
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo):
*
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Declaración Jurada de Salud del Beneficiario 4
Indique si ha padecido o padece de las enfermedades detalladas a continuación:
Tratamientos Psicoterapeuticos (Por Depresion, Ansiedad, u otro Transtorno Mental)
*
Si
No
Cual Seria?
*
Ansiedad
Depresion
Algún Trastorno Mental que haya requerido tratamiento o Psicoterapia
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Enfermedades Cerebrovasculares (Ej: Convulsiones, tratamiento de cráneo u otros trastornos neurológicos)
*
Si
No
Cual Seria?
*
Accidentes Cerebrovasculares
Convulsiones
Tratamiento de craneo
Otro trastorno Neurologico
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Enfermedades de:
*
Oido
Boca
Nariz
Garganta
Ojos
No padecí o padezco lo mencionado
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Enfermedades de la tiroides u otra glándula de secreción interna:
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Enfermedades Respiratorias (Ej: Asma, Bronquitis Cronica, Enfisema)
*
Si
No
Cual Seria?
*
Bronquitis Cronica
Asma
Enfisema
Otra enfermedad respiratoria
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Condiciones Cardiovasculares (Ej: Ataque Cardiaco, Angina de Pecho, Soplo Cardiaco)
*
Si
No
Cual Seria?
*
Angina de Pecho
Ataque Cardioco
Infarto del Miocardio
Fiebre Reumática
Soplo Cardiaco
Otra Condicion Cardiovascular
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
¿Porta Marcapaso o se ha realizado cateterismo cardiaco, angioplastia o bypass coronario?
*
SI
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
¿Alguna vez padecio o padece de...?
Arteriosclerosis
Aneurismas
Varices
Alteraciones de los valores de Colesterol y Trigliceridos
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Diabetes
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Hipertension Arterial
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Enfermedades de:
*
Estomago
Intestino
Ano (fisuras o hemorroides)
No padezco o he padecido lo mencionado
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Enfermedades del:
*
Higado
Pancreas
Vesícula Biliar
No padezco o he padecido lo mencionado
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Enfermedades de Sangre (Ej: Anemia, Leucemia, Linfoma)
*
Si
No
Cual Seria?
*
Anemia
Leucemia
Linfoma
Otra enfermedad de sangre
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
¿Padece de algún quiste, cancer o tumor?
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual, localizacion y naturaleza):
*
Enfermedades del Utero, Ovarios, Trompras o Mamas:
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
Enfermedades de la Prostata:
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
¿Esta Usted Embarazada?
*
Si
No
Tiempo de Gestación:
*
Indique fecha de ultima menstruación:
*
Enfermedades de los huesos, músculos o articulaciones:
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
¿Ha sido/a internado/a por algún cuadro no quirúrgico?
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
¿Ha sido/a sometido/a a cirugía?
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
¿Ha recibido quimioterapia o radioterapia?
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
*
¿Utiliza alguna medicina actualmente (vitaminas, antioxidantes, etc.)?
*
Si
No
Favor poner una descripcion (tiempo, tipo, tratamiento actual):
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¿Fuma?
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Si
No
¿Bebe?
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Si
No
¿Consume alguna droga por razones no medicas?
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¿Padece de alguna enfermedad no mencionada previamente?
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