Calidad el sueño de Pittsburgh
Cuestionario sobre calidad de sueño.
Número de matrícula del encuestador
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Nombre del encuestador
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Nombre
Apellido
Número de matrícula del encuestado
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Nombre del encuestado
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Nombre
Apellido
Sexo del encuestado
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Femenino
Masculino
Edad del encuestado
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Sección de preguntas
Las siguientes preguntas hacen referencia a la manera en que ha dormido durante el último mes. Intente responder de la manera más exacta posible lo ocurrido durante la mayor parte de los días y noches del último mes. Por favor conteste TODAS las preguntas.
1.- Durante el último mes, ¿cuál ha sido, usualmente, su hora de acostarse?
*
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
Hora
00
10
20
30
40
50
Minutos
Hora de acostarse
*
2.- Durante el último mes, ¿cuánto tiempo ha tardado en dormirse en las noches del último mes?
*
≤15 minutos
16-30 minutos
31-60 minutos
>60 minutos
3.- Durante el último mes, ¿a qué hora se ha estado levantando por la mañana?
*
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
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12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
Hora
00
10
20
30
40
50
Minutos
Hora de levantarse
*
4.- ¿Cuántas horas reales de sueño obtiene cada noche?
*
(el tiempo puede ser diferente al que permanezca en la cama) (Apunte las horas que cree haber dormido)
Cálculo epoch time acostarse
*
Cálculo epoch time levantarse
*
Resta de hora de acostarse y levantarse
*
Total de horas pasadas en la cama
*
Cálculo de eficiencia de sueño
*
Componente 4
*
Componente 3
*
Para cada una de las siguientes preguntas, elija la respuesta que más se ajuste a su caso. Por favor, conteste TODAS las preguntas.
5a.- Durante el último mes, ¿cuántas veces ha tenido problemas para dormir a causa de: no poder conciliar el sueño en la primera hora?
*
Ninguna vez en el último mes
Menos de una vez a la semana
Una o dos veces a la semana
Tres o más veces a la semana
Suma de 2 + 5a
*
Componente 2
*
5b.- Durante el último mes, ¿cuántas veces ha tenido problemas para dormir a causa de: despertarse durante la noche o de madrugada?
*
Ninguna vez en el último mes
Menos de una vez a la semana
Una o dos veces a la semana
Tres o más veces a la semana
5c.- Durante el último mes, ¿cuántas veces ha tenido problemas para dormir a causa de: tener que levantarse para ir al sanitario?
*
Ninguna vez en el último mes
Menos de una vez a la semana
Una o dos veces a la semana
Tres o más veces a la semana
5d.- Durante el último mes, ¿cuántas veces ha tenido problemas para dormir a causa de: no poder respirar bien?
*
Ninguna vez en el último mes
Menos de una vez a la semana
Una o dos veces a la semana
Tres o más veces a la semana
5e.- Durante el último mes, ¿cuántas veces ha tenido problemas para dormir a causa de: toser o roncar ruidosamente?
*
Ninguna vez en el último mes
Menos de una vez a la semana
Una o dos veces a la semana
Tres o más veces a la semana
5f.- Durante el último mes, ¿cuántas veces ha tenido problemas para dormir a causa de: sentir frío?
*
Ninguna vez en el último mes
Menos de una vez a la semana
Una o dos veces a la semana
Tres o más veces a la semana
5g.- Durante el último mes, ¿cuántas veces ha tenido problemas para dormir a causa de: sentir demasiado calor?
*
Ninguna vez en el último mes
Menos de una vez a la semana
Una o dos veces a la semana
Tres o más veces a la semana
5h.- Durante el último mes, ¿cuántas veces ha tenido problemas para dormir a causa de: tener pesadillas o malos sueños?
*
Ninguna vez en el último mes
Menos de una vez a la semana
Una o dos veces a la semana
Tres o más veces a la semana
5i.- Durante el último mes, ¿cuántas veces ha tenido problemas para dormir a causa de: sufrir dolores?
*
Ninguna vez en el último mes
Menos de una vez a la semana
Una o dos veces a la semana
Tres o más veces a la semana
5j.- Durante el último mes, ¿cuántas veces ha tenido problemas para dormir a causa de: otras razones?
*
Ninguna vez en el último mes
Menos de una vez a la semana
Una o dos veces a la semana
Tres o más veces a la semana
5j.- Escribe las otras razones por las que no has podido dormir.
Suma 5b a 5j
*
Componente 5
*
6.- Durante el último mes, ¿cómo valoraría, en conjunto, la calidad de su dormir?
*
Bastante buena
Buena
Mala
Bastante mala
Componente 1
*
7.- Durante el último mes, ¿cuántas veces habrá tomado medicamento para dormir?
*
Ninguna vez en el último mes
Menos de una vez a la semana
Una o dos veces a la semana
Tres o más veces a la semana
Por su cuenta o recetadas por el médico.
8.- Durante el último mes, ¿cuántas veces ha sentido somnolencia mientras conducía, comía o desarrollaba alguna otra actividad?
*
Ninguna vez en el último mes
Menos de una vez a la semana
Una o dos veces a la semana
Tres o más veces a la semana
9.- Durante el último mes, ¿ha representado para usted mucho problema el “tener ánimos” para realizar alguna de las actividades detalladas en la pregunta anterior?
*
Ningún problema
Un problema muy ligero
Algo de problema
Un gran problema
Suma de 8 y 9
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Componente 6
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Componente 7
*
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Calificación Global del ICSP
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