Nombre Apoderado
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Nombre
Apellido
RUT APODERADO
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Correo Electronico
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ejemplo@ejemplo.com
Nombre Niño, Niña o Joven
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Nombre
Apellido
RUT Niño, Niña o Joven
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FICHA MEDICA
FAVOR COMPLETAR DATOS MÉDICOS DEL PARTICIPANTE EN LA ACTIVIDAD
Dirección del Paricipante
*
Dirección de la calle
Dirección de la calle Línea 2
Ciudad
Estado / Provincia
Código Postal
Número de teléfono
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Format: (+569) 000-00000.
Fecha de Nacimiento
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-
Año
-
Mes
Día
Fecha
Sistema de Salud
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FONASA
ISAPRE
PARTICULAR
FUERZAS ARMADAS
Other
Es Alergico a
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medicamentos
alimentos
insectos
NINGUNA ALERGIA
Other
Especifique la alergia
Padece alguna enfermedad cronica
*
Ha padecido alguna enfermedad o intervención quirúrgica de relevancia
*
Esta bajo algún tratamiento medico?
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SOY RESPONSABLE DE LOS DATOS AQUÍ ENTREGADOS Y AUTORIZO A PROCEDER SEGÚN INDICACIÓN MEDICA
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FIRMA
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