Formulario Tercer Reunión CDML"O" Tostado PF 19/20
Nombre Completo
*
Nombres
Apellidos
Fecha de Nacimiento
*
Fecha
Club Leo
*
Cargo
*
Correo electrónico
Distrito
*
"O"-1
"O"-2
"O"-3
"O"-4
"O"-5
Other
Número de teléfono
-
Código de área
Número de teléfono
Teléfono en caso de Emergencia
*
-
Código de área
Número de teléfono
Fecha de llegada
-
Mes
-
Día
Año
Fecha
Fecha de partida
-
Mes
-
Día
Año
Fecha
Hora de llegada aproximadamente
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
Hora
00
10
20
30
40
50
Minutos
Hora de partida aproximadamente
00
01
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:
Hora
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20
30
40
50
Minutos
Ficha Médica
Obra Social Prepaga
Número de Afiliado
Enfermedades/Intervenciones quirúrgicas padecidas
*
Rows
SI
NO
Sarampión
1
2
Hepatitits
3
4
Paperas
5
6
Poliomelitis
7
8
Tos convulsa
9
10
Varicela
11
12
Escarlatina
13
14
Quinta eruptiva
15
16
Rubeola
17
18
Epilepsia
19
20
Apendicitis
21
22
Amigdalitis
23
24
Fracturas
25
26
Hernias
27
28
Esguinces
29
30
Enfermedades a las que es propenso
*
Rows
SI
NO
Asma
31
32
Bronquitis
33
34
Resfrío
35
36
Afecciones de la nariz
37
38
Afecciones del oído
39
40
Afecciones de los ojos
41
42
Convulsiones
43
44
Sonambulismo
45
46
Desmayo
47
48
Alérgias
*
Rows
SI
NO
Comidas
49
50
Medicamentos
51
52
Antibióticos
53
54
Picaduras o insectos
55
56
Polvo
57
58
Polen
59
60
¿Tiene algún régimen alimenticio especial? (Vegetariano, Vegano, comida sin sal, alergia a algún alimento).
¿Está bajo algún tratamiento médico? Describir los medicamentos que utiliza.
¿Algo más que deberíamos saber con respecto a su salud?
¿Espera pasar un increíble fin de semana a puro Leoísmo y amistad?
*
NO
SI
RE SI
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