Nombre Completo
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Fecha de nacimiento
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Año
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Mes
Día
Fecha
Fecha de hoy
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Año
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Mes
Día
Fecha
Cálculo de días
Edad
*
Género
*
Mujer
Hombre
¿Desde hace cuánto tiempo padece diabetes?
*
¿Desde hace cuánto tiempo padece hipertensión?
*
En lo que respecta a su estilo de vida, ¿En qué aspecto(s) le interesaría tener más información?
*
Prevención de enfermedades como diabetes, hipertensión, cáncer, etc.
Control de enfermedades como diabetes, hipertensión, colesterol alto, etc.
Control del estrés
Aprender a comer de forma saludable
Control de peso
Aprender una rutina de ejercicio
Bienestar integral
Cómo tomar menos medicamentos
Other
¿Ha escuchado previamente sobre la Clínica del Estilo de Vida? (Vida Sana - Hospital la Carlota)
*
Si
No
Antropometría
Añada su peso en kilogramos
*
Añada su talla en metros
*
IMC
Añada su perímetro de cintura en centímetros
*
Añada su frecuencia cardíaca en un minuto.
*
Por favor anote el resultado de su toma de Presión Arterial
*
Nota clínica
Cuestionario de Estilo de vida
Adapted from ©2017 Loma Linda University Health and the American College of Lifestyle Medicine.
En una escala del 1-10 marque el nivel actual de su salud en general, donde 1 es muy mala y 10 es excelente
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Cálculo salud general
Interpretación salud general
DURANTE LAS ÚLTIMAS DOS SEMANAS, ¿cuántas horas durmió, más o menos, en un periodo de 24 horas?
*
Menos de 4 horas
4-5 horas
6 horas
7-8 horas
9 horas o más
DURANTE LAS ÚLTIMAS DOS SEMANAS, ¿qué tan seguido se sintió cansado o tuvo dificultad para mantenerse despierto durante sus deberes diarios?
*
Para nada
Varios días
Mas de la mitad de los días
Casi todos los días
Cálculo de puntaje IMC
DURANTE LAS ÚLTIMAS DOS SEMANAS, ¿cuántas veces comió comida rápida, bebidas azucaradas (sodas, bebidas deportivas, jugos) o golosinas (papitas, dulces, galletas saladas, galletas dulces)?
*
Ninguna
Varios días
Más de la mitad de los días
Casi todos los días
NORMALMENTE ¿Cuántas porciones de frutas y vegetales enteros come al día?
*
Menos de 2 porciones
2-3 porciones
4-5 porciones
Más de 5 porciones
DURANTE LAS ÚLTIMAS DOS SEMANAS, ¿cuántos
días
hizo ejercicio de moderado a intenso?
*
Menos de una vez por semana
1-2 Veces por semana
3-4 Veces por semana
5 o más veces por semana
NORMALMENTE DURANTE UNA SESIÓN ¿cuántos
minutos
se ejercita de moderada a intensamente?
*
Menos de 10 minutos
10-29 minutos
30-49 minutos
50 minutos o más
Durante las últimas 2 semanas, ¿qué tan seguido ha sentido que su vida tenía un propósito o un significado?
*
Ni una sola vez
Varios días
Mas de la mitad de los días
Casi todos los días
Durante las últimas 2 semanas, ¿qué tan seguido ha tenido conexión con alguna red de apoyo (red comunitaria, espiritual, amigos, familiares, naturaleza, yoga o meditación)?
*
Ni una sola vez
Varios días
Mas de la mitad de los días
Casi todos los días
Durante las últimas 2 semanas, ¿qué tan seguido ha sentido que tiene poco interés o placer en hacer las cosas?
*
Ni una sola vez
Varios días
Mas de la mitad de los días
Casi todos los días
Durante las últimas 2 semanas, ¿qué tan seguido ha sentido que está desanimado, deprimido, o sin esperanza?
*
Ni una sola vez
Varios días
Mas de la mitad de los días
Casi todos los días
Durante las últimas 2 semanas, ¿qué tan seguido ha sentido que está nervioso, ansioso, o que pende de un hilo?
*
Ni una sola vez
Varios días
Mas de la mitad de los días
Casi todos los días
Durante las últimas 2 semanas, ¿qué tan seguido ha sentido que ha estado muy preocupado por diferentes cosas?
*
Ni una sola vez
Varios días
Mas de la mitad de los días
Casi todos los días
¿Cuánta cantidad de nicotina usa normalmente al día?
Indique el nivel de preocupación que tiene con relación al uso de nicotina:
1
2
3
4
5
¿Cuánta cantidad de alcohol usa normalmente al día?
Indique el nivel de preocupación que tiene con relación al uso del alcohol:
1
2
3
4
5
¿Cómo y cuánta cantidad de drogas recreativas usa normalmente al día?
Indique el nivel de preocupación que tiene con relación al uso de drogas recreativas:
1
2
3
4
5
¿Cómo y cuánta cantidad de marihuana usa normalmente al día?
Indique el nivel de preocupación que tiene con relación al uso marihuana:
1
2
3
4
5
Por favor, deslice cada barra y seleccione cómo se encuentra su motivación de cambiar en cada área para mejorar su salud en general.
*
This matrix type is not available for legacy form layout.
¿Qué es lo que lo motiva a estar más saludable?
*
Cálculo total de puntaje
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