Encuesta de Salud
Ficha Cliente
Información Personal
Nombre
*
Nombre
Apellido
Fecha de Nacimiento
*
/
Día
/
Mes
Año
1
Edad
*
Número teléfono
*
Format: 000000000.
Comuna residencia
*
Profesión/Ocupación
*
Importante para comprender posibles sobrecargas físicas o posturales
Correo Electrónico
ejemplo@ejemplo.com
¿Se ha realizado masajes antes?
*
Si
No, primera vez.
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Motivo de la consulta
¿Presenta alguna dolencia, tensión o malestar en alguna zona en particular?
*
Si
No
Detallar
*
Ej: me duele el cuello, siento las piernas cansadas, me duele la zona lumbar, etc
🚫 Indicar nivel de dolor (donde 1 es muy leve, 5 Moderado y 10 muy fuerte)
*
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
3
10
1 is , 10 is
Objetivo de la Sesión
¿Qué es lo principal que le gustaría obtener de esta sesión?
*
Relajarme
Dormir mejor
Disminuir tensiones
Recuperación muscular
Reducir estrés
Mejorar movilidad
Bienestar en general
Otro: indicar
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Antecedentes Médicos
¿Presenta alguna patología de base importante?
*
Si
No presento ninguna patología importante
🚫 Indicar sus patologías
*
Diabetes
Hipertensión
Hipotensión
Enfermedad Tiroides
Asma
Artrosis
Artritis
Osteoporosis
Lesión en la piel
Problemas cardíacos
Rotura ligamento/tendón
Desgarro muscular
Fractura
Esguince Aguda
Cirugía últimos 6 meses
Cáncer
Hemorragia reciente
Varices
Trombosis
Embolia
Problemas Renales
Hernia discal
Ulcera
Lupus
Embarazo mayor a 3 meses
Accidente cerebro vascular
Epilepsia
Otro: indicar
¿Sus patologías están controladas?
*
Si, todas controladas.
No
Alergias cosméticas
¿Presenta alergias o reacciones en la piel al contacto con aceites, cremas o aceites esenciales?
*
Si
No presento ninguna alergia
🚫 Indicar alergías
*
Almendras
Lavanda
Romero
Ciprés
Mejorana
Albahaca
Pomelo
Limón
Menta
Eucalipto
Coco
Alcanfor
Maravilla
Zanahoria
Otro: indicar
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Preguntas generales
¿Realiza actividad física o ejercicio regularmente?
*
Si
No
Indicar tipo de actividad física
*
Frecuencia (semanal)
*
Indicar cantidad de veces a la semana
¿Fuma?
*
Si
No
¿Hay alguna zona de su cuerpo donde NO le guste que le realicen masaje?
*
Si
No, ninguna.
🚫 Indicar zonas para NO masajear
*
Ej: No me gusta que me toquen el cuello o los pies, las manos, etc
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