COVID-19 Itseilmoituslomake
Työyhteisömme terveyden ja turvallisuuden vuoksi jokaisen työntekijän on ilmoitettava, jos he kokevat koronaviruksen aiheuttamia oireita. Varmista, että antamasi tiedot ovat tarkkoja ja täsmällisiä. Ota välittömästi yhteyttä lääkäriin, jos sinulla ilmenee COVID-19-oireita.
Nimi
Etunimi
Sukunimi
Työntekijätunnus
Osasto
Oletko matkustanut vuoden 2020 aikana?
Kyllä
En
Alueet joilla olen vieraillut
Maa, kunta, kaupunki
Matkapäivät
Tulo- ja lähtöpäivät alueittain
Oletko ollut tekemisissä henkilöiden kanssa, jotka on diagnisoitu tai epäilty COVID-19 tartunnan kantajiksi?
Kyllä
Ei
Suhteesi henkilöihin ja viimeinen tapaamisesi henkilöiden kanssa
Onko sinulla nyt tai oletko kokenut alla olevia oireita:
Rows
Kyllä
Ei
Kuume
1
2
Yskä
3
4
Hengenahdistus
5
6
Jatkuva rintakipu
7
8
Pystytkö työskentelemään kotoa?
Kyllä
Ei
Vakuutan, että antamani tiedot pitävät paikkaansa.
Päiväys
-
Month
-
Day
Year
Lomakkeen lähtyksen päivämäärä
Allekirjoitus
Lähetä
Should be Empty: