Sairaushistoria
Koko nimi
*
Etunimi
Sukunimi
Puhelinnumero
*
Rastita vaihtoehdot jotka pätevät joko sinuun, perheeseesi tai läheisiin sukulaisiisi:
*
Astma
Syöpä
Sydänsairaus
Diabetes
Verenpainetauti
Psykiatrinen häiriö
Epilepsia
Rastita viime aikoina kokemasi oireet:
*
Rintakipu
Hengitysvaikeudet
Sydänsairaus
Sydän- ja verisuonisairaus
Hemofilia
Imusuonioireet
Neurologiset oireet
Psyykkiset oireet
Ruoansulatusvaivat
Urogenitaaliset oireet
Painonnousu
Painonlasku
Tuki- ja liikuntaelinsairaus
Käytätkö tällä hetkellä lääkitystä?
*
Kyllä
Ei
Onko sinulla lääkeallergioita?
*
Kyllä
Ei
En ole varma
Sukupuolesi?
*
Mies
Nainen
Tupakoitko, tai oletko tupakoinut aiemmin?
*
Please Select
Kyllä
Ei
Käytätkö tai oletko käyttänyt huumeita?
*
Please Select
Kyllä
Ei
Kuinka usein juot alkoholia?
*
Päivittäin
Viikottain
Kuukausittain
Toisinaan
En koskaan
Lähetä
Should be Empty: