• Toivolan terveyshoitola
    Osoite
    puh.
    sähköposti

     

  • Lääketiedot

    Vastaa kaikkiin kysymyksiin mahdollisimman tarkasti.

  • "Ymmärrän, että lääkärimme perustaa määräämänsä reseptit yhdessä alla annettuvien tietojen kanssa sopiviksi. Kirjoittamalla koko nimen lomakkeeseen, vakuutan annetut tiedot tosiksi ja paikkaansa pitäviksi nykyhetkellä."


  •
  •  -

  • Käytetyt lääkkeet ja allergiatiedot

  • Onko sinulla siitepöly- tai pölyallergia?*
  • Onko sinulla lääkeallergioita?*
  • 0/300

  • Käytössä olevat lääkkeet

    Täytä taulukko huolellisesti
  • Rows

  • Alkoholin ja tupakan käyttö

  • Tupakoitko*
  • Lopetuspäivä*
     - -
  • Alkoholin käyttö*
  • Kahvin juonti*
  • Päivämäärä*
     - -
  • Should be Empty: