• COVID-19 Testin pyyntölomake

  • Potilastiedot

  • Sukupuoli
  • Päivämäärä
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Format: (000) 000-0000.

  • Terveystiedot

  • Onko potilas tällä hetkellä sairaalahoidossa tai muussa pitkäaikaisessa hoidossa?
  • Milloin ensimmäiset oireet alkoivat?
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Mitä oireita sinulla on?
  • Onko sinulla:
  • Päivämäärä
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Oireiden vahvuus
  • Oletko sinulle tehty influenssatesti?
  • Jos kyllä, mikä oli testin tulos?
  • Testin tyyppi?
  • Onko sinulle tehty COVID-19 testi?
  • Jos kyllä, mikä oli COVID-19 testin tulos?
  • COVID-19 testin tyyppi?

  • Suostumus

    • Vakuutan että antamani tiedot ovat paikkaansa pitäviä.

    • Valtuutan ammattihenkilön ottamaan minulta tarpeelliset näytteet.

    • Valtuutan terveudenhuoltolaitoksen antamaan tarpeelliset tiedot vaadituille osapuolille (esimerkiksi vakuutus ja työpaikka).

    • Ymmärrän, että testi ja näyttöönotto itsessään ei ole hoitava toimenpide.
  • Clear
  • Päivämäärä
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Should be Empty:
Valitse teema: