COVID-19 Testin pyyntölomake
Potilastiedot
Nimi
Etunimi
Sukunimi
Ikä
Sukupuoli
Mies
Nainen
Päivämäärä
 -
Day
 -
Month
Year
1
Puhelinnumero
Format: (000) 000-0000.
Email
Address
Katuosoite
Katuosoite 2
Kaupunki
Kunta
Postinumero
Työ/työtehtävä
Yrityksen nimi
Terveystiedot
Onko potilas tällä hetkellä sairaalahoidossa tai muussa pitkäaikaisessa hoidossa?
Kyllä
Ei
Milloin ensimmäiset oireet alkoivat?
 -
Day
 -
Month
Year
Päivämäärä
Mitä oireita sinulla on?
Kuume
Väsymys
Levottomuus
Kuiva yskä
Kehon kipu
Nenän tukkoisuus
Vuotava nenä
Hajun menetys
Ripuli
Ruokahalun menetys
Onko sinulla:
Diabetes
Hypertensio
Sydänongelmat
Immuunipuutteinen
Raskaus
Krooninen hengitystiesairaus
Maksaongelmat
Munuaisongelmat
Other
Päivämäärä
 -
Day
 -
Month
Year
Päiväys
Oireiden vahvuus
Akuutti
Jatkuva, muttei akuutti
Oletko sinulle tehty influenssatesti?
Kyllä
Ei
Jos kyllä, mikä oli testin tulos?
Positiivinen
Negatiivinen
Testin tyyppi?
Pikatesti
PCR
Onko sinulle tehty COVID-19 testi?
Kyllä
Ei
Jos kyllä, mikä oli COVID-19 testin tulos?
Positiivinen
Negatiivinen
COVID-19 testin tyyppi?
Pikatesti
PCR
Suostumus
Vakuutan että antamani tiedot ovat paikkaansa pitäviä.
Valtuutan ammattihenkilön ottamaan minulta tarpeelliset näytteet.
Valtuutan terveudenhuoltolaitoksen antamaan tarpeelliset tiedot vaadituille osapuolille (esimerkiksi vakuutus ja työpaikka).
Ymmärrän, että testi ja näyttöönotto itsessään ei ole hoitava toimenpide.
Allekirjoitus
Päivämäärä
 -
Day
 -
Month
Year
Päiväys
Lähetä
Should be Empty: