Valtuutan terveydenhuollon laitoksen käyttämään tai luovuttamaan terveystietojani hoitoon, maksamiseen tai muihin terveydenhuollon operatiivisiin tarpeisiin valitsemalleni lääkärille ja vakuutussuunnitelmalleni.
Ymmärrän, että tämä lupa pysyy voimassa, kunnes annan kirjallisen ilmoituksen peruuttamisesta terveydenhuollon laitokselle. Annan täten suostumukseni ja annan terveydenhuollon laitokselle oikeuden luovuttaa tietoja työnantajalleen ja käsitellä laskutustani puolestani aina kun mahdollista.
Olen lukenut tai joku on tiedottanut minua influenssasta ja influenssarokotteista. Minulla on ollut mahdollisuus keskustella influenssarokotteen eduista ja riskeistä valitsemani terveydenhuollon tarjoajan kanssa ennen rokotteen ottamista. Minulla on ollut mahdollisuus esittää kysymyksiä, joihin olen saanut vastauksen.