COVID-19 PATIENT SCREENING QUESTIONNAIRE

COVID-19 KYSELY ASIAKKAILLE
Teemme kaikkemme taataksemme asiakkaillemme turvallisen asioinnin tiloissamme. Yhtenä toimenpiteistä edellytämme, että kaikki asiakkaamme täyttävät tämän kyselylomakkeen ennen asiointia.

Please review the following self screening criteria:

Rows	Kyllä	Ei
Onko potilaan tai kenenkään perheenjäsenellä (kotitalouden) todettu COVID-19-positiivinen tulos?	1	2
Onko potilaalla tai jollakin perheenjäseneltä (kotitaloudessa) otettu COVID-19-testi ja odotetaanko tuloksia?	3	4
Onko potilaalla tai jollakin perheenjäsenestä (kotitaloudesta) seuraavia hengitysoireita? Kuume, kurkkukipu, yskä, hengenahdistus?	5	6
Onko potilas tai joku perheenjäsenistä (kotitalouksista) menettänyt viime aikoina haju- tai makuaistinsa?	7	8
Onko potilaalla tai jollakin perheenjäsenellä (kotitaloudessa) vatsuoireita? (Ripuli, pahoinvointi)	9	10
Vaikka sinulla ei tällä hetkellä ole mitään yllä mainituista oireista, onko potilaalla tai jollakin perheenjäsenestä (kotitaloudesta) todettu mitään näistä oireista viimeisten 14 päivän aikana?	11	12
Onko potilas tai joku perheenjäsenistä (kotitaloudessa) ollut tekemisissä jonkun kanssa, jolla on ollut positiivinen COVID-19 -testi viimeisten 14 päivän aikana?	13	14
Onko potilas tai joku perheenjäsenistä (kotitaloudessa) matkustanut ulkomaille viimeisten 14 päivän aikana?	15	16

Jos vastasit KYLLÄ yllä oleviin kysymyksiin, Lasten hammashoito -ryhmän jäsen muuttaa lapsesi hammaslääkärin ajankohtaa. Ota yhteyttä lääkäriisi saadaksesi lisätietoja.

Vakuutan yllä olevat tiedot paikkaansapitäviksi, ja että minulla tai perheenjäsenilläni ei ole ollut COVID-19 oireita viimeisen 14 päivän aikana.
Asiakkaan nimi ja syntymäpäivä:
Huoltajan nimi
EtunimiSukunimi
Allekirjoitus
Clear
Päivämäärä
DayMonthYear
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year17
Should be Empty: