Covid Kyselylomake potilaille
Nimi
Etunimi
Sukunimi
Email
Puhelinnumero
Format: (000) 000-0000.
Syntymäpäivä
 -
Day
 -
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
1
Vastaa alla oleviin kysymyksiin
Oletko suorittanut COVID-19 testin viimeisen 10 päivän aikana?
Kyllä
En
Testin päivämäärä
 -
Day
 -
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
2
Oletko saanut positiivisen COVID-19 testituloksen?
Kyllä
Ei
Oletko viimeisen 14 päivän aikana ollut yhteydessä henkilöön, jolla on todettu COVID-19?
Kyllä
Ei
Oletko matkustanut kansainvälisesti viimeisen 14 päivän aikana?
Kyllä
Ei
Oletko ollut karanteenissa viimeisen 14 päivän aikana?
Kyllä
Ei
Onko sinulla kuumetta?
Kyllä
Ei
Onko sinulla yskää?
Kyllä
Ei
Onko makuaistisi tai hajuaistisi heikentynyt?
Kyllä
ei
Onko sinulla ilmennyt hengitysvaikeuksia?
Kyllä
Ei
Onko sinulla lihaskipuja tai kolottavaa tunnetta?
Kyllä
Ei
Onko sinulla päänsärkyä?
Kyllä
Ei
Onko sinulla kipeä kurkku?
Kyllä
Ei
Oletko oksentanut tai voinut pahoin viime aikoina?
Kyllä
Ei
Oletko kokenut väsymystä tai uupumusta viime aikoina?
Kyllä
Ei
Onko sinulla ollut ripulia?
Kyllä
Ei
Rastita, jos sinulla on jokin seuraavista
Sydänsairaus
Keuhkosairaus
Munuaissairaus
Diabetes
Autoimmuunisairaus
Lähetä
Should be Empty: