Koronaviruksen itseilmoituslomake
Työympäristön turvallisuuden vuoksi koronavirustartunnat ja oireet tulee ilmoittaa työnantajalle. Vastaathan lomakkeeseen rehellisesti, ja jos sinulla on todettu COVID-19, olethan yhteydessä lähimpään terveyskeskukseen.
Nimi
Etunimi
Sukunimi
Työntekijänumero
Osasto
Oletko matkustanut ulkomaille vuonna 2020?
Kyllä
Ei
Alueet joilla vierailin:
Listaa muodossa: Maa, kaupunki
Matkojen päivämäärät
Listaa lähtö- ja paluupäivät
Oletko ollut yhteydessä henkilöön, jolla on epäilty tai todettu COVID-19 tartunta?
Kyllä
Ei
Jos vastasit "Kyllä", mikä on yhteytesi henkilöön?
Oletko kokenut seuraavia oireita viimeaikoina?
Rows
Kyllä
Ei
Kuume
1
2
Yskä
3
4
Hengitysvaikeudet
5
6
Pitkäaikainen rintakipu
7
8
Pystytkö työskentelemään kotoa käsin?
Kyllä
Ei
Vakuutan, että antamani tiedot ovat paikkaansa pitäviä.
Päivämäärä
 -
Day
 -
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
9
Allekirjoitus
Lähetä
Should be Empty: