COVID19 seulontalomake
Nimi
*
Etunimi
Sukunimi
Puhelinnumero
*
-
Maakoodi
Numero
Onko sinulla jotain seuraavista oireista?
*
Uusi tai pitkäaikainen yskä
Hengitysvaikeudet tai rintakipu
Kuume
Ei oireita
Oletko viimeisen 14 vuorokauden aikana ollut yhteydessä henkilöön, jolla on yllämainittuja oireita?
*
Kyllä
Ei
Oletko ollut yhteydessä henkilöön, jolla on todettu COVID-19-tartunta?
*
Kyllä
Ei
En ole varma
Oletko matkustanut ulkomaille viimeisen 1-2 kuukauden aikana? Kerro myös kohdemaa.
Ajanvarauksen syy
*
Lisätiedot
*
Aikaisemmat testit yms.
Asiakaspalveluvastaavan nimi
*
Lähetä
Should be Empty: