Coronavirus

Koronavirus
Itsearviointilomake
Nimi
EtunimiSukunimi
Sähköpostiosoite
esimerkki@esimerkki.fi
Asuinmaa
Maa/sijainti, jossa täytät tämän lomakkeen
Osoite
Katuosoite
Katuosoite 2
KaupunkiKunta
Postinumero
Oletko matkustanut ulkomaille viimeisen 14 päivän aikana?
Listaa kaupungit/maat joissa olet vieraillut viimeisen 14 päivän aikana.
Oletko ollut läheisessä yhteydessä henkilöön, jolla on todettu COVID-19 tartunta?
Onko sinulla tällä hetkellä COVID-19 oireita? (Yskä, kuume, hengitysvaikeudet tms.)
Kuvaile oireita:
Hätäyhteystieto
EtunimiSukunimi
Puhelinnumero
MaakoodiNumero
Lähettämällä lomakkeen vakuutan että antamani tiedot ovat paikkaansa pitäviä, sekä olen lukenut ja hyväksyn käyttöehdot.
Allekirjoitus
Clear
Should be Empty:

Koronavirus