Terapian esitietolomake
Potilaan nimi
Etunimi
Sukunimi
Osoite
Katuosoite
Katuosoite 2
Kaupunki
Kunta
Postinumero
Syntymäpäivä
-
Day
-
Month
Year
1
Sähköposti
Puhelinnumero
-
Maakoodi
Numero
Toivottu yhteydenottotapa
Sähköpostitse
Puhelimitse
Ei väliä
Henkilöllisyystunnus
Siviilisääty
Please Select
Sinkku
Parisuhteessa
Avioliitossa
Eronnut
Leski
Työtilanne
Please Select
Työssäkäyvä
Työtön
Työkyvytön
Eläkkeellä
Opiskelija
Suosittelijan nimi
Etunimi
Sukunimi
Hätäyhteystieto
Nimi
Etunimi
Sukunimi
Osoite
Katuosoite
Katuosoite 2
Kaupunki
Kunta
Postinumero
Puhelinnumero
-
Maakoodi
Numero
Suhde henkilöön
Vakuutustiedot
Vakuutetun nimi
Etunimi
Sukunimi
Vakuutusyhtiön puhelinnumero
-
Maakoodi
Numero
Vakuutetun syntymäpäivä
-
Day
-
Month
Year
2
Vakuutusnumero
Vakuutuksen nimi
Terveyshistoria
Rastita oireet tai taudit, joita sinulla on
Ei mitään
Allergiat
Anemia
Angina
Ahdistus
Niveltulehdus
Astma
Hypertrofia
Verihyytymät
Syöpä
Aivoverenkierron ongelmat
Krooninen valtimo-tauti
COPD (emfyseema)
Crohnin tauti
Masennus
Diabetes
Sappirakon tauti
GERD (refluksi)
Hepatiitti C
Hyperlipidemia
Hypertensio
Suolistosairaus
Maksasairaus
Migreenipäänsäryt
Sydäninfarkti
Nivelrikko
Osteoporoosi
Peptinen haavauma
Munuaissairaus
Kilpirauhasen vajaatoiminta
Other
Tupakoitko?
En
Päivittäin
Viikottain
Toisinaan
Entinen tupakoitsija
Juotko alkoholia?
En
Päivittäin
Viikottain
Toisinaan
Käytätkö kofeiinia?
En
Päivittäin
Viikottain
Toisinaan
Oletko saanut syytteitä huumeiden käytöstä?
Kyllä
En
Kerro tilanteesta tarkemmin
Onko sinulla tällä hetkellä jokin lääkitys?
Kyllä
Ei
Lääkityksen määränneen lääkärin nimi
Etunimi
Sukunimi
Lääkärin puhelinnumero
-
Maakoodi
Numero
Oletko ollut leikkauksessa viimeisen 5 vuoden aikana?
Kyllä
Ei
Tarkenna
Onko suvussasi todettu seuraavia sairauksia:
Alkoholismi
Allergiat
Astma
Niveltulehdus Verisairaus
CAD (sydänkohtaus)
Syöpä
CVA (aivohalvaus)
Masennus
Kehityksellinen viive
Diabetes
Ekseema
Kuulovika
Hyperlipidemia (korkea kolesteroli)
Hypertensio (korkea verenpaine)
Suolistosairaus
Oppimisvaikeus
Mielisairaus
Tuberkuloosi
Liikalihavuus
Nivelrikko
Osteoporoosi
PVD
Munuaissairaus
Other
Mielenterveyshistoria
Minkä vuoksi olet hakeutumassa hoitoon?
Mitä odotuksia sinulla on tapaamiselta?
Oletko käynyt psykologin vastaanotolla aiemmin?
Kyllä
Ei
Silloinen syy terapiaan hakeutumiseen
Keskimääräiset unitunnit yössä
Kuvaile muita kokemuksia, joiden kanssa sinulla on ollut vaikeuksia
Lisäkommentit tai huolenaiheet
Allekirjoittamalla lomakkeen vakuutan, että antamani tiedot ovat paikkaansa pitäviä ja tosia.
Päivämäärä
-
Day
-
Month
Year
3
Allekirjoitus
Lähetä
Should be Empty: