PSYKIATRINEN ARVIONTILOMAKE
Asiakkaan nimi
Päivämäärä
Suosittelija
Seuralainen
Isoimmat oireet:
OIREET
Kerro unirytmistäsi:
Kiinnostuksen kohteet:
Tunnen syyllisyyttä:
Energiatasoni:
Keskittymiskyky:
Ruokahalu:
Ajatukset itsemurhasta:
Väkivaltaiset ajatukset:
Mielialan vaihtelu (asteikolla 0-10)
KÄYTTÄYTYMINEN
Minulla on historiaa:
Valehtelua
Varastaminen
Fyysinen aggressio
Seksuaalinen hyväksikäyttö
Eläimiin kohdistuva väkivalta
Väkivalta
Uhmaaminen
Huumeet
Kerro tarkemmin rastittamistasi kohdista:
Stressitekijät tai oireiden laukaisijat:
TERVEYSTIEDOT
Allergiat:
Lääkitys:
Sairaushistoria:
Leikkaushistoria:
PERHE
Isä:
Äiti:
Isovanhemmat:
Tädit/Sedät:
Muut sukulaiset:
SOSIAALISUUS
Sosiaaliset suhteet ja ystävät:
Onko sinulla vaikeuksia seuraavilla elämän osa-alueilla?
Raskaus / työ / synnytys
Kehityksen viivästykset
Koulu
Työ
Ystävät
Tupakointi
Huumeet
Fyysinen / seksuaalinen hyväksikäyttö
Jengit
Lainrikkomus
Kuvaile vaikeuksia:
Huolet ja murheet:
Toiveet ja ilonaiheet:
Tukihenkilöt:
Kiinnostuksenkohteet:
Pitkäaikaiset tavoitteet:
Seksuaalinen suuntautuminen
Hetero
Homo
Bi
Ei määritelty
Seksuaalisesti aktiivinen:
DIAGNOOSI
PROGNOOSI
SUOSITUKSET
Lähetä
Should be Empty: