COVID-19 PATIENT SCREENING QUESTIONNAIRE

COVID-19 TERVEYSKYSELY
Vastauksena viimeaikaiseen koronaviruksen (COVID-19) leviämiseen ja Maailman terveysjärjestön (WHO) julkistaman pandemiatilan vuoksi olemme ryhtyneet varotoimiin viruksen leviämisen vähentämiseksi.
Kaikkien potilaiden on täytettävä tämä terveyskysely.

Vastaa seuraaviin kysymyksiin:

Rows	Kyllä	Ei
Onko potilaalla tai kenelläkään perheen (kotitaloudessa) todettu COVID-19-positiivinen tulos?	1	2
Onko potilaalla tai jollakin perheenjäsenellä (kotitaloudessa) otettu COVID-19-testi ja odotetaanko tuloksia?	3	4
Onko potilaalla tai jollakin perheenjäsenestä (kotitaloudessa) seuraavia hengitysoireita? Kuume, kurkkukipu, yskä, hengenahdistus	5	6
Onko potilas tai joku perheenjäsenistä (kotitaloudessa) menettänyt viime aikoina haju- tai makuaistisi?	7	8
Onko potilaalla tai jollakin perheenjäsenellä (kotitaloudessa) vatsaoireita? Ripuli? Pahoinvointi?	9	10
Vaikka sinulla ei tällä hetkellä ole mitään yllä mainituista oireista, onko potilaalla tai jollakin perheenjäsenestä (kotitaloudessa) kokenut mitään yllämainituista oireista viimeisten 14 päivän aikana?	11	12
Onko potilas tai joku perheenjäsenistä (kotitaloudessa) ollut tekemisissä jonkun kanssa, jolla on todettu positiivinen COVID-19 -testi viimeisten 14 päivän aikana? >	13	14
Onko potilas tai joku perheenjäsenistä (kotitaloudessa) matkustanut ulkomaille lento- tai risteilyaluksella viimeisten 14 päivän aikana?	15	16
Onko potilas tai joku perheenjäsenistä (kotitalouksista) matkustanut kotimaassa lentäen, bussilla tai junalla viimeisten 14 päivän aikana?	17	18

Jos vastasit KYLLÄ yhteenkään kysymykseen, otamme sinuun yhteyttä varatun ajan siirtämisestä.

Jos sinulla ilmenee COVID-19 oireita, otathan yhteyttä vastaanottoomme.
Päivämäärä
DayMonthYear
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year19
Allekirjoitus
Clear
Should be Empty: