Rokotuksen suostumuslomake
Asiakkaan tiedot
Nimi
Etunimi
Sukunimi
Päivämäärä
-
Day
-
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
1
Vanhemman/Huoltajan nimi
Etunimi
Sukunimi
Puhelinnumero
-
Maakoodi
Numero
Oppilaan terveystausta
Rokotehistoria
*
Rows
Kyllä
Ei
Jos kyllä, kerro oireet
Onko sinulla allergioita?
2
3
Oletko reagoinut rokotteen ottamiseen?
4
5
Oletko pyörtynyt?
6
7
Onko sinulla vakava lääketieteellinen tila?
8
9
Suostumus rokotukseen
*
Kyllä, haluan rokotuksen
Ei, en halua rokotusta
Ei, olen jo saanut rokotuksetn
Mitkä rokotukset olet saanut?
Lisätiedot
Allekirjoitus
*
Lähetä
Should be Empty: