Asiakkaan esitietolomake sosiaalityöntekijöille
Kaikki lomakkeen tiedot säilytetään luottamuksellisesti, ja niitä ei jaeta eteenpäin.
Personal Information
Nimi
*
Etunimi
Sukunimi
Henkilöllisyystunnus
*
Syntymäpäivä
*
Please select a day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Day
Please select a month
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Month
Please select a year
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Year
Sukupuoli
*
Please Select
Mies
Nainen
En halua vastata
Siviilisääty
*
Please Select
Sinkku
Parisuhteessa
Naimisissa
Eronnut
Leski
Email
*
example@example.com
Puhelinnumero
*
-
Maakoodi
Numero
Osoite
*
Katuosoite
Katuosoite 2
Kaupunki
Kunta
Postinumero
Toivottu yhteydenottotapa
*
Takaisin
Seuraava
Tervestiedot
Vastaanotatko hoitoa toisen lääkärin vastaanotolla/hoitolassa? (Kerro lyhyesti)
Pitkäaikaissairaudet
Käytätkö tällä hetkellä jotakin lääkitystä? Listaa lääkkeet
Onko sinulla univaikeuksia?
Liian vähäinen uni
Liian paljon unta
Huono unirytmi
Painajaiset, unissakävely
Unettomuus
Other
Onko sinulla syömishäiriöitä?
Liian vähäinen ruokailu
Stressisyöminen
Ahmiminen
Anorexia
Bulimia
Yösyöminen
Other
Kuinka monta tuntia harrastat liikuntaa viikossa keskimäärin?
Jos poltat, montako tupakkaa poltat viikossa keskimäärin?
Kuinka monta juomaa alkoholia juot kuukaudessa keskimäärin?
Jos käytät huumeita, kuinka usein käytät huumeita kuukaudessa keskimäärin?
Oletko koskaan kokenut seuraavia?
Onko perheessäsi esiintynyt seuraavia?
Jos vastasit kyllä, kerro henkilöistä ja heidän oireistaan
Takaisin
Seuraava
Muut tiedot
Mitkä ovat vahvuutesi?
Mitkä ovat heikkoutesi?
Takaisin
Seuraava
Allekirjoitus
Päivämäärä
*
/
Day
/
Month
Year
1
Allekirjoitus
*
Lähetä
Should be Empty: