Chad M. Gardner, DDS
COVID-19 Esitietolomake
Nimi
*
Etunimi
Sukunimi
Osoite
*
Katuosoite
Katuosoite 2
Kaupunki
Kunta
Postinumero
Puhelinnumero
*
-
Maakoodi
Numero
Sähköposti
Vastaa rehellisesti allaoleviin kysymyksiin:
*
Rows
KYLLÄ
EI
Onko sinulla kuumetta tai normaalia korkeampi lämpötila?
1
2
Oletko kokenut hengenahdistusta tai sinulla on ollut hengitysvaikeuksia?
3
4
Onko sinulla kuiva yskä?
5
6
Onko sinulla vuotava nenä?
7
8
Oletko hiljattain menettänyt hajuaistisi tai se on heikentynyt?
9
10
Onko sinulla kurkkukipua?
11
12
Oletko ollut tekemisissä jonkun kanssa, joka on testattu COVID-19:n tartunnansaaneeksi?
13
14
Onko sinulta otettu COVID-19 testi?
15
16
Onko sinulta otettu COVID-19 testi ja odotat tuloksia?
17
18
Oletko matkustanut ulkomaille viimeisten 14 päivän aikana?
19
20
Oletko matkustanut kotimaassa lentäen, bussilla tai junalla viimeisten 14 päivän aikana?
21
22
Onko sinulla heikentynyt immuunijärjestelmä?
23
24
Oletko parhaillaan syövän hoidossa, kuten kemoterapiassa tai sädehoidossa?
25
26
Käytätkö steroideja? Esimerkkejä yleisistä steroideista ovat kortisoni, prednisoni ja metyyliprednisoni. Ota yhteyttä lääkäriisi tai toimistoon, jos et ole varma. (Vastaa KYLLÄ, jos et ole varma)
27
28
Onko sinulla autoimmuunisairaus, kuten lupus, nivelreuma tai psoriaasi?
29
30
Onko sinulla diabetes?
31
32
Jos on, onko sinun tehtävä insuliinipistoksia?
33
34
Onko sinulla astma tai keuhkoahtaumatauti?
35
36
Kerro lisää kohdista, joihin vastasit KYLLÄ
Allekirjoitus: Allekirjoittamalla tämän lomakkeen, vakuutan että antamani tiedot ovat paikkaansapitäviä.
*
Lähetä
Should be Empty: