• COVID-19 terveyskysely ennen kuvausta

    COVID-19 terveyskysely ennen kuvausta

    Lomake kuvauspaikalle saapuville henkilöille. Jokaisen henkilön tulee täyttää lomake edellisen illan klo 19:00 mennessä ennen kuvauspäivää.
  • Päivämäärä
     / /
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year :

  • Henkilötiedot

  •  -

  • Työnantaja

  • TÄRKEÄÄ

    Tämän lomakkeen tarkoitus on estää COVID-19 tartuntojen leviäminen kuvauspaikalla.
    Vastaathan kaikkiin kysymyksiin rehellisesti, jotta pystymme pitämään työympäristön turvallisena sinun, perheesi, ja kollegoidesi vuoksi.

     

  • Kysymykset

  • 1. Onko sinulle viimepäivinä ollut seuraavia oireita?*
    Rows
  • Onko sinulla muita oreita?*
    Rows
  • 3. Oletko viimeisen 14 päivän aikana ollut yhteydessä henkilöön, jolla on epäilty COVID-19 tartuntaa?*
  • Jos vastasit KYLLÄ kysymykseen kolme, rastita pätevä vaihtoehto tapaamiseen liittyen:
  • 4. Oletko viimeisen 14 päivän aikana ollut yhteydessä henkilöön, jolla on todettu COVID-19?*
  • Jos vastasit KYLLÄ kysymykseen neljä, rastita pätevä vaihtoehto tapaamiseen liittyen:
  • Onko sinulla aiemmin todettu COVID-19, tai epäiletko sairastaneesi taudin?
  • Oireiden alkamispäivämäärä
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Testin/diagnoosin päivämäärä
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • 5 Asutko yhdessä terveydenhuoltoalalla työskentelevän henkilön kanssa?*
  • 6. Kärsitkö seuraavista oireista, tai pätevätkö seuraavat kohdat sinuun? (Rastita kyllä, vaikka sairaus olisi hallinnassa lääkityksen avulla)
    Rows

  • Suostumus ja allekirjoitus

    Vakuutan että antamani tiedot ovat paikkaansa pitäviä, ja lupaan olla tulematta kuvauspaikalle jos minulla on COVID-19 oireita.
  • Clear
  •  
  • Toteutettu yhdessä SIRIUSMEDx kanssa

    Toteutettu yhdessä SIRIUSMEDx kanssa

    www.siriusmedx.com
  • Should be Empty: