COVID-19 PATIENT SCREENING QUESTIONNAIRE

Oletko:

Rows	Kyllä	Ei
Onko potilaalla tai kenenkään perheenjäsellä COVID-19 testistä positiivinen tulos?	1	2
Onko potilaalla tai jollakin perheenjäsenellä testattu COVID-19 ja tuloksia odotetaan?	3	4
Onko potilaalla tai jollakin perheenjäsenestä seuraavia oireita: Kuume, kurkkukipu, yskä, hengenahdistus?	5	6
Onko potilas tai joku perheenjäsenistä viime aikoina menettänyt haju- tai makuaistinsa?	7	8
Onko potilaalla tai jollakin perheenjäsenellä vatsaoireita, kuten ripuli?	9	10
Vaikka sinulla ei tällä hetkellä olisi mitään yllä mainituista oireista, onko potilaalla tai jollakin perheenjäsenestä ollut mitään näistä oireista viimeisten 14 päivän aikana?	11	12
Onko potilas tai joku perheenjäsenistä ollut tekemisissä jonkun kanssa, joka on saanut positiivisen COVID-19-testiarvon viimeisten 14 päivän aikana?	13	14
Onko potilas tai joku perheenjäsenistä matkustanut ulkomaille viimeisten 14 päivän aikana?	15	16
Onko potilas tai joku perheenjäsenistä matkustanut kotimaassa lentäen, bussilla tai junalla viimeisten 14 päivän aikana?	17	18

Jos vastasit KYLLÄ ylläoleviin kysymyksiin, otathan yhteyttä meihin, jotta voimme sopia uuden ajan vastaanotolle. Ethän tule kipeänä vastaanotolle.
Potilaan nimi ja syntymäpäivä:
Huoltajan nimi
EtunimiSukunimi
Suhde potilaaseen
Allekirjoitus
Clear
Päivämäärä
DayMonthYear
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year19
Should be Empty: