• Tapahtumailmoittautumisen terveystietolomake

  • Täytä terveystietolomake viimeistelläksesi osallistumisesi ilmoittautumisen kisamatkalle.

  •  -
  • Syntymäpäivä*
     - -
  • Sukupuoli*

  • (Huoltaja, jos alle 18v.) haluan osallistua aktiviteettiin ja annan suostumukseni tiimivalmentajalle suorittaa ensiapua tai viedä minut sairaalaan mahdollisessa loukkaantumistilanteessa.

     

    Mahdollisessa loukkaantumistilanteessa, tilanteent puitteissa minulle saa suorittaa seuraavat toimenpiteet:

  • Paikallispuudutus:*
  • Verensiirto:*
  • Leikkaus (hätätilanteissa):*

  • Anna seuraavat tiedot:

  • Käytätkö säännöllistä lääkitystä?*
  • Onko sinulla seuraavat rokotukset?
  • Onko sinulla tai onko sinulla ollut?
  • Oletko ikinä saanut aivotärähdystä?*
  • Viimeinen aivotärähdys:
     - -
  • Onko sinulla ollut päähän tai selkärankaan kohdistuvaa murtumaa tai vammaa?*
  • Käytätkö silmälaseja?*
  • Käytätkö piilolinssejä?*
  • Piilolinssit:
  • Onko sinulla astmaa?*
  • Käytätkö astmalääkkeitä?*
  • Onko sinulla kyseinen lääke mukana tapahtumassa?*
  • Oletko allerginen?
  • Onko sinulla ruoka-allergioita?*
  • Onko sinulla lääkeallergioita?*

  • Hätäyhteystiedot

    Listaa vähintään 1 hätäyhteystieto
  • Should be Empty: