Vakuutan, että lääkäri on kertonut minulle leikkauksesta ja sen riskeistä yksityiskohtaisesti, ja minulla ei ole epäselvyyksiä leikkaukseen liittyen. Vakuutan että haluan suorittaa leikkauksen.
Ymmärrän anestesian käytön tarpeen, sen vaihtelut ja vaikutukset on selitetty minulle ja annan täten suostumuksen mainitun anestesian käyttöön.