Hengitystiesairauksien esitietolomake
Ole ystävällinen ja täytä tämä lomake 24 tuntia ennen ajanvarauksesi alkua.
Nimi
*
Etunimi
Sukunimi
Sähköposti
*
esimerkki@esimerkki.fi
Puhelinnumero
*
-
Maakoodi
Numero
Onko sinulla ollut seuraavia oireita viimeisen 14 vuorokauden aikana?
Rows
Yes
No
Fever 101°F +
1
2
Unexplained body aches or pain
3
4
Coughing
5
6
Sore throat
7
8
Shortness of breath
9
10
Chills with or without body aches
11
12
Recent loss of sense of smell or taste
13
14
Unexplained sores on soles of feet
15
16
Unusual fatigue
17
18
Non-allergy related runny nose
19
20
Allekirjoitus
Lähetä
Should be Empty: