COVID-19 Kiinteistövälityksen terveyskysely
**Täytä tämä kysely ennen näyttöön saapumista***
Osoite jossa vierailet
*
Vierailijan nimi
*
Etunimi
Sukunimi
Välittäjän nimi
Etunimi
Sukunimi
Päivämäärä
*
-
Day
-
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
1
Onko sinulla todettu COVID-19 tartunta viimeisen 14 päivän aikana?
*
Kyllä
Ei
Oletko kokenut COVID-19 tartunnan oireita viimeisen 14 päivän aikana?
*
Kyllä
Ei
Oletko ollut läheisessä yhteydessä henkilön kanssa, jolla on todettu COVID-19 tartunta?
*
Kyllä
Ei
Vierailija 2
Etunimi
Sukunimi
Onko sinulla todettu COVID-19 tartunta viimeisen 14 päivän aikana?
*
Kyllä
Ei
Oletko kokenut COVID-19 tartunnan oireita viimeisen 14 päivän aikana?
*
Kyllä
Ei
Oletko ollut läheisessä yhteydessä henkilön kanssa, jolla on todettu COVID-19 tartunta?
*
Kyllä
Ei
Ymmärrän COVID-19 pandemian vakavuuden, ja lupaan ilmoittaa välittäjälle, jos minulla tai perheenjäsenellä ilmenee tartunnan oireita.
*
Kyllä
Allekirjoitus
Lähetä
Should be Empty: