COVID-19 Testin ilmoittautumislomake
Nimi
*
Etunimi
Sukunimi
Syntymäpäivä
*
-
Day
-
Month
Year
1
Sukupuoli
*
Mies
Nainen
Other
Puhelinnumero
*
-
Maakoodi
Numero
Email
*
Osoite
*
Katuosoite
Katuosoite 2
Kaupunki
Kunta
Postinumero
Onko sinulla tällä hetkellä, tai onko sinulla ollut seuraavia sairauksia?
Syöpä
Munuaissairaus
Immuunijärjestelmän toimintahäiriö
Sydämen vajaatoiminta
Sepelvaltimo-tauti
Liikalihavuus (painoindeksi> 30)
Tyypin 1 tai tyypin 2 diabetes
Onko sinulla muita pitkäaikaissairauksia?
*
Kyllä
Ei
Jos kyllä, tarkenna:
Onko sinulla lääkeallergioita?
*
Kyllä
Ei
Jos kyllä, tarkenna:
Listaa lääkeallergiat
Käytätkö tällä hetkellä jotakin lääkitystä?
*
Kyllä
Ei
Jos kyllä, tarkenna:
Listaa säännöllisesti käyttämäsi lääkkeet ja ravinnelisät
Tupakoitko?
*
Kyllä
Ei
Onko sinulla viimeisen 14 päivän aikana ollut seuraavia oireita?
*
Kuume
Vilunväristykset
Yskä
Hengitysvaikeudet
Väsymys
Lihassärkyt
Päänsärky
Haju- tai makuaistin heikentyminen
Kipeä kurkku
Pahoinvointi tai oksentelu
Ripuli
EI OIREITA
Oletko viimeisten 14 päivän aikana ollut yhteydessä:
Henkilöön, jolla on ollut yllä mainittuja oireita
Henkilöön, jolla on todettu positiivinen COVID-19 tartunta
Allekirjoitus
*
Lähetä
Should be Empty: