Covid-19 Terveyslomake rakennusalalle
TYÖMAAN SIJAINTI/OSOITE
Työn aloitusaika
-
Day
-
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Päivämäärä
Kellonaika
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
1
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
2
Nimi
Etunimi
Sukunimi
Yrityksen nimi
Henkilöt joiden kanssa olet matkustanut
Puhelinnumero
-
Maakoodi
Numero
Koetko olevasi terve?
Kyllä
Ei
Onko sinulla ollut COVID-19 oireita, kuten kuume, yskä, hengenahdistus?
Kyllä
Ei
Oletko ollut yhteydessä henkilöön, jolla on ollut COVID-19 oireita?
Kyllä
Ei
Oletko matkustanut ulkomaille viimeisen 14 päivän aikana?
Kyllä
Ei
Jos vastasit kyllä, kerro matkakohde ja päivämäärät
Tätä tietoa ei jaeta työpaikalla. Tietoa käytetään ainoastaan kontaktien jäljittämiseen, jos sinulla todetaan COVID-19 tartunta.
Allekirjoitus
Lähetä
Should be Empty: