Koronavirus-19 Terveydentilan selvennyslomake
Sinun tulee ilmoittaa, jos koet COVID-19 tartunnan oireita tai sinulla todetaan tartunta.
Henkilötiedot
KOKO NIMI
*
Etunimi
Keskinimi
Sukunimi
Henkilöllisyystunnus
*
Puhelinnumero
*
-
Maakoodi
Numero
Email
*
Vierailun päivämäärä
*
-
Day
-
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
01-01-2020
Kampaajan nimi
*
Jacky Chong
Vanness Yeap
Seven Zhang
En ole varma
Terveystiedot
1) Have you travelled to and from any country(ies) within the last 14 days?
*
Yes
No
1a) If the answer is “yes” for question #1, please state the country(ies) you had visited
Country, State, City
1b) If the answer is “yes” for question #1, please state the date(s) of your visiting
Arrival and return dates for each area
2) Onko sinulle suositeltu karanteenissa olemista?
Kyllä, olen tällä hetkellä karanteenissa
Kyllä, olin 14 päivää karanteenissa
Ei
3) Oletko viimeisen 14 päivän aikana ollut parhaan tietosi mukaan yhteydessä henkilöön, jolla on COVID-19 oireita, tai todettu tartunta?
Kyllä
Ei
3a) Jos vastasit kyllä, kerro suhteesi henkilöön, ja yksityiskohdat tapaamisesta
Tapaamisen muoto, päivämäärä, kesto
4) Onko sinulla seuraavia oireita?
Rows
Kyllä
Ei
En ole varma
Kuume
1
2
3
Yskä
4
5
6
Kipeä kurkku
7
8
9
Vuotava nenä
10
11
12
Jatkuva kipu rinnassa
13
14
15
Hengenahdistus
16
17
18
5) Työskenteletkö kotoa käsin?
Kyllä
Ei
Vakuutan, että antamani tiedot ovat paikkaansa pitäviä.
Päivämäärä
-
Day
-
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
19
Allekirjoitus
Lähetä
Should be Empty: