Koronavirus Tartuntaepäilyn esitietolomake
Henkilötiedot
Nimi
Etunimi
Sukunimi
Syntymäpäivä
-
Day
-
Month
Year
1
Sukupuoli
Mies
Nainen
Henkilöllisyystunnus
Puhelinnumero
Format: (000) 000-0000.
Email
Osoite
Katuosoite
Katuosoite 2
Kaupunki
Kunta
Postinumero
Hätäyhteystieto
Terveystiedot
Onko sinulla jokin seuraavista sairauksista?
Anemia
Astma
Niveltulehdus
Syöpä
Kihti
Diabetes
Epilepsiakohtaukset
Sydänsairaus
Sydänkohtaus
Reumakuume
Korkea verenpaine
Ruoansulatusongelmat
Hepatiitti
Munuaissairaus
Kilpirauhasen ongelmat
Tuberkuloosi
Sukupuolitauti
Neurologiset häiriöt
Verenvuodon häiriöt
Keuhkosairaus (krooninen keuhkosairaus)
Muu
Listaa allergiat:
Muut mahdolliset terveyshaitat:
Jos olet käynyt leikkauksissa, kerro leikkauksen tavoite ja päivämäärä
Periytyvät sairaudet suvussa:
Tupakoitko?
En
0-5 tupakkaa päivässä
5-10 tupakkaa päivässä
Yli 10 tupakkaa päivässä
Oletko tai saatatko olla raskaana?
Kyllä
Ei
COVID-19 Kysymykset
Listaa matkahistoriasi viimeisen kuukauden ajalta
Jos olet matkustanut, listaa matkakumppanisi tai henkilöt, joihin olet ollut läheisessä kontaktissa matkan aikana:
Nimi / Ikä / Yhteystieto
Listaa henkilöt kotitaloudessa, jotka ovat matkustaneet viimeisen kuukauden aikana
Onko sinulla seuraavia oireita?
Korkea kuume
Yskä
Hengitysvaikeudet
Jatkuva kipu tai paine rinnassa
Lihassärky
Nenän tukkoisuus
Vuotava nenä
Kipeä kurkku
Ripuli
Muu
Toimenpiteet
Terveydenhuoltaja täyttää alla olevan osion
Huomiot ja ohjeet jatko-toimenpiteille tarvittaessa:
Terveydenhuoltajan nimi
Etunimi
Sukunimi
Päivämäärä
-
Day
-
Month
Year
Päiväys
Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Allekirjoitus
Lähetä
Should be Empty: