Covid Plasman luovutuslomake
Kiitos kiinnostuksestasi luovutusta kohtaan. Käymme läpi antamasi tiedot ja olemme sinuun yhteydessä mahdollisimman pian.
Luovuttajan tiedot
Nimi
Etunimi
Sukunimi
Syntymäpäivä
-
Day
-
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
1
Ikä
Sukupuoli
Mies
Nainen
Email
Puhelinnumero
-
Maakoodi
Numero
Osoite
Katuosoite
Katuosoite 2
Kaupunki
Kunta
Postinumero
Veriryhmä
Please Select
A
B
O
AB
Onko sinulla todettu COVID-19 tartunta PCR-testillä?
Kyllä
Ei
Onko sinulla tällä hetkellä COVID-19 oireita?
Yes
No
Viimeisten oireiden päivämäärä:
-
Day
-
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
2
Oletko ottanut seurantatestin ja saanut negatiivisen tuloksen?
Kyllä
Ei
Allekirjoitus
Lähetä
Should be Empty: