COVID-19 Terveyslomake
Asiakkaan nimi
Etunimi
Sukunim
Onko sinulla viimeisen 14 päivän aikana ollut COVID-19 oireita, kuten korkea kuume, yskä, hengitysvaikeudet, tai maku- ja hajuaistin heikentyminen?
*
Ei
Kyllä
Oletko ollut viimeisen 14 päivän aika yhteydessä henkilöön, jolla on todettu COVID-19 tartunta?
*
Ei
Kyllä
Oletko matkustanut ulkomaille viimeisen 14 päivän aikana?
*
Ei
Kyllä
Olethan muistanut ottaa mukaan kasvomaskin, joka kiinnitetään korvien taakse? (Ei pään taakse)
*
Ei
Kyllä
Ymmärräthän, että jos sinulla on COVID-19 oireita, pyydämme sinua perumaan aikasi.
*
Ei
Kyllä
Asiakkaan allekirjoitus
*
Lähetä
Should be Empty: