• COVID-19 Suostumus kasvohoitoon

    COVID-19 Suostumus kasvohoitoon

    Täytä tämä lomake ennenkuin saavut varaamaasi hoitoon.
  • Format: (000) 000-0000.
  • Heikentynyt vastustuskyky voi aiheuttaa suuremman riskin COVID-19 tartuntaan. Rastita kohdat, jos sinulla on jokin seuraavista sairauksista:

  • Vastaa seuraaviin kysymyksiin rehellisesti.

  • Oletko saanut positiivisen COVID-19 testituloksen?
  • Odotatko tällä hetkellä COVID-19 testin tuloksia?
  • Oletko ollut viimeisen 14 päivän aika yhteydessä henkilöön, jolla on todettu COVID-19 tartunta?
  • Oletko matkustanut ulkomaille viimeisen 14 päivän aikana?
  • Rastita oireet, joita koet tällä hetkellä tai sinulla on ollut viimeisten 14 päivän aikana:

  • Vakuutan, että antamani tiedot ovat paikkaansa pitäviä ja lupaan ottaa yhteyttä hoitolaan jos minulla ilmenisi COVID-19 oireita.

  • Päivämäärä
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Clear
  • Should be Empty:
Valitse teema: