Koronavirus Itseilmoituslomake
Perheidemme ja läheistemme, sekä yhteisön turvallisuuden takaamiseksi jokaisen tulee täyttää tämä lomake.
Nimi
Etunimi
Sukunimi
Osoite
Työnimike
Pastori/pappi/kanttori/diakoni/nuortenohjaaja
Puhelinnumero
Oletko matkustanut ulkomaille viimeisen 14 päivän aikana?
Kyllä
Ei
Matkan kohde:
Matkan päivämäärät:
Oletko ollut viimeisen 14 päivän aika yhteydessä henkilöön, jolla on todettu COVID-19 tartunta?
Kyllä
Ei
Odotatko tällä hetkellä COVID-19 testin tuloksia?
Kyllä
Ei
Onko sinulla seuraavia oireita:
Rows
Kyllä
Ei
Kuume
1
2
Yskä
3
4
Hengenahdistus
5
6
Rintakipu
7
8
Vilunväristykset
9
10
Lihaskipu
11
12
Päänsärky
13
14
Kipeä kurkku
15
16
Haju- tai makuaistin heikentyminen
17
18
Oksentelu
19
20
Ei yllä mainittuja oireita
21
22
Onko sinulla yli 37.5 astetta kuumetta?
Kyllä
Ei
Vakuutan, että antamani tiedot ovat paikkaansa pitäviä.
Päivämäärä
 -
Day
 -
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
23
Allekirjoitus
Lähetä
Should be Empty: